姚偉俊

[摘要] 目的 探討二級醫(yī)院的急診出車模式，建立一條合理、系統(tǒng)的“出車鏈”。 方法 通過結合自身急診工作經驗，本科室核心小組討論研究以及借鑒上級醫(yī)院的成功之處，初步制訂急診出車模式。在科內進行宣傳，階段培訓，定期實行案例演練，在日常實踐中發(fā)現(xiàn)問題。統(tǒng)計分析急診出車模式化前后的出車次數(shù)、空車率、搶救成功率、出車響應時間及患者問卷調查反饋情況。 結果 急診出車模式化后，空車率和出車響應時間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前（P<0.05）；醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前（P<0.05）。 結論 急診出車模式建立成熟能夠充分調動有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對急診出車的壓力，取得良好的經濟效益和社會效益。

[關鍵詞] 急診出車；模式化；醫(yī)療資源；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療事故

[中圖分類號] R197.38 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（c）-0134-03

院前急救是急救醫(yī)療服務體系（EMSS）的重要組成部分，是急診醫(yī)學領域中最前沿，最緊急的救命環(huán)節(jié)[1-2]。急救醫(yī)療質量直接決定了病傷員期間取得成功率、傷殘率，病死率等，同時也反映了該地區(qū)應對突發(fā)公共事件的救援能力[3-4]。國內外院前急救的發(fā)展現(xiàn)狀并不平衡[5-6]。目前，在北京等少數(shù)大城市已實行120醫(yī)療急救中心，有專門的院前急救梯隊[7-8]，但在小城市及城鄉(xiāng)結合部、農村等地區(qū)，120未能完全覆蓋或是僅有120指揮臺而無專門的院前急救中心。院前急救工作由就近的醫(yī)院承擔，各醫(yī)院的技術水平、人員器材配備參差不齊，無統(tǒng)一的急診出車規(guī)范[9-10]。如何充分調動有限的醫(yī)療資源并在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對急診出車的壓力是學者們和醫(yī)務人員關注的焦點問題之一。本研究通過結合自身急診工作經驗，本科室核心小組討論研究以及借鑒上級醫(yī)院的成功之處，初步制訂急診出車模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇急診出車模式前后各1年出車情況為研究對象。觀察急診出車模式前后各1年（2012年9月急診出車模式化）車次數(shù)、空車率、搶救成功率、出車響應時間、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生情況。

1.2 方法

急診出車模式由5個環(huán)節(jié)組成：①出車啟動；②出車途中；③現(xiàn)場；④返院途中；⑤到院（圖1）。各環(huán)節(jié)要點闡述如下。

1.2.1 出車啟動 ①急診科每班要有醫(yī)護、司機、抬工各1名等指定的出車人員出車。安排待班人員。②急診電話保證24 h開通，鈴響三聲內接聽。120終端電腦24 h處于連接狀態(tài)。③接聽急診電話的醫(yī)務人員需適當培訓，能沉著冷靜，吐語清晰，詳細問清出車的地點及案情，并務必取得對方的聯(lián)系電話。④實行“一鈴三響”，即在急診醫(yī)生辦公室、護士辦公室、司機值班室、醫(yī)護值班室等處設置警鈴，接警人員在醫(yī)生辦公室按鈴后，醫(yī)、護、司機能同時接到出車信號，快速到位。⑤出車啟動反應時間控制在3 min以內。急診科應制訂各種急危重癥的處理流程且醫(yī)護人員能熟練掌握。

1.2.2 出車途中 ①出車醫(yī)生需配備工作手機一臺。②醫(yī)護上車后，醫(yī)生立即告知司機大致地點，司機啟動救護車。③途中醫(yī)生盡快撥通對方聯(lián)系電話，談話內容包括再次確認具體地點（必要時由司機接聽）；確定受傷人數(shù)、大致病情，以決定是否需增派救護車，是否需通知公安、消防增援；安撫患者，穩(wěn)定其情緒，告知救護車正在途中，必要時電話中指導一些自救措施。

1.2.3 現(xiàn)場 ①醫(yī)護人員到現(xiàn)場后迅速判定環(huán)境是否安全。②嚴格按照已有急危重癥急救流程對患者施行醫(yī)療救護如傷口包扎止血固定，心肺復蘇等。③對于患者在家中自然死亡，要求現(xiàn)場行心電圖檢查確認，并告知家屬情況后，方可離去。④對于工傷致死或疑兇殺自殺等案例，應通知公安人員到達后方可離開現(xiàn)場。⑤對于交通事故死亡，應行心電圖檢查確認，并等待交警前來，方可離開現(xiàn)場。⑥若傷者被困或涉及火災等，應及時通知消防部門增援。⑦若現(xiàn)場有多名重傷者，應及時通知急診科同事出車增援，并啟動醫(yī)院三級搶救預案。⑧若案情復雜，涉及多個部門，社會影響大，問題敏感，現(xiàn)場醫(yī)護人員不要自作主張，應及時請示醫(yī)院領導。

1.2.4 返院途中 ①車上施行開通靜脈通道補液，吸氧心電監(jiān)護等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進行處理。重點在于密切觀察患者生命體征，保證醫(yī)療處理的連貫性。②若患者無隨同家屬，設法取得家屬聯(lián)系電話并告知其患者目前病情，敦促其盡快趕往急診科。③若患者病情危重，應電話通知急診科同事，告知病種及準備搶救物品。若需急會診，應在車上電話通知準備急會診。

1.2.5 到院 救護車返院后開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查治療。病重者到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進行搶救；若家屬還未到醫(yī)院，應電話促其盡快前來；若經本院專科會診認為需轉上級醫(yī)院治療的者與上級醫(yī)院急診科聯(lián)系后盡快轉院。最后，醫(yī)、護、司機各自填寫出車登記本，注意準確記錄出發(fā)、到達、返院的時間，以備查。

3 討論

據(jù)分析，上述地區(qū)的醫(yī)院在急診出車中較普遍遇到的問題有以下幾個方面：①出車啟動反應時間慢，延誤搶救時機或造成空車[11]；②到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)地點錯誤或是患者已離開[12]；③出車到現(xiàn)場后才發(fā)現(xiàn)案情復雜，如群死群傷或是需消防公安部門增援等，手足無措，被動應對[13]；④患者無家屬陪同，造成收費、檢查困難[14]；⑤患者病情重而家屬不在場時，沒有及時打電話向其交待病情，造成醫(yī)療糾紛發(fā)生[15]；⑥出車期間對患者的醫(yī)療處置缺乏連貫性，從而影響病情控制。處于鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)結合部的醫(yī)院，如何應對緊迫的院前急救形勢？當務之急，是建立一套有效，可操作性強的急診出車模式，并組織相關人員（主要是急診科醫(yī)護，司機）培訓，務求規(guī)范化，常規(guī)化。

本研究結果顯示，急診出車模式化后，空車率和出車響應時間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前；急診出車模式化后，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前，究其原因可能與以下因素有關，本研究優(yōu)化急診出車模式，從出車啟動、出車途中、現(xiàn)場、返院途中和到院等5個環(huán)節(jié)進行針對性的醫(yī)療干預，做好每個環(huán)節(jié)的措施優(yōu)化。在出車啟動時，對接電話時間和出車啟動反應時間控制均有明確的時間規(guī)定，確保在第一時間出車啟動，而在出車途中，途中醫(yī)生盡快撥通對方聯(lián)系電話。醫(yī)務人員在到達現(xiàn)場后，根據(jù)現(xiàn)場情況進行分類處理，若案情復雜，涉及多個部門，社會影響大，問題敏感，現(xiàn)場醫(yī)護人員不要自作主張，應及時請示醫(yī)院領導。在返院途中，車上施行開通靜脈通道補液，吸氧心電監(jiān)護等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進行處理。若患者無隨同家屬，病情危重或需急會診，應對其采取相應措施。在患者到院后，救護車返院后，應開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查和治療?；颊卟∏槲Ｖ貏t到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進行搶救。若家屬還未到醫(yī)院，應電話促其盡快前來，患者病情若出現(xiàn)明顯加重或惡化也應一并告知。

綜上所述，急診出車模式建立成熟能夠充分調動有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對急診出車的壓力，取得良好的經濟效益和社會效益。

[參考文獻]

[1] Nordberg P，Taccone FS，Castren M，et al.Design of the PRI NCESS trial：pre-hospital resuscitation intra-nasal cooling effectiveness survival study（PRINCESS）[J].BMC Emerg Med，2013，13：21.

[2] Ahn H，Singh J，Nathens A，et al.Pre-hospital care management of a potential spinal cord injured patient：a systematic review of the literature and evidence-based guidelines[J].J Neurotrauma，2011，28（8）：1341-1361.

[3] Gnani S，Ramzan F，Ladbrooke T，et al.Evaluation of a general practitioner-led urgent care centre in an urban setting： description of service model and plan of analysis[J].JRSM Short Rep，2013，4（6）：2042533313486263.

[4] 馬應偉，呂琳，趙春榮.淺談院前急救工作的防范與管理措施[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（17）：255-256.

[5] 徐振宇，成穎，甄淑新，等.唐山市院前急救疾病譜與急救醫(yī)療資源合理性配置[J].軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（11）：1187-1188.

[6] 劉立軍，丁桂華，王鳳娟.院前急救縣域管理模式初探[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（3）：230-231.

[7] 季劼，劉偉，巨亮，等.院前急救系統(tǒng)管理及發(fā)展策略的探討[J].中國臨床研究，2011，24（6）：546-548.

[8] 徐巧君.院前急救的護理安全問題與應對措施[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（25）：40-41.

[9] 易艷.院前急救救護車及急救物品的細節(jié)管理[J].護理學雜志，2011，26（1）：19-20.

[10] 劉小紅，俆小文，沙銀娟，等.模擬出車現(xiàn)場對提高急診護士院前急救能力的效果觀察[J].護理研究，2011，25（1）：268-269.

[11] 張聰介，徐全高，王群英，等.院前急救流程在嚴重創(chuàng)傷病人救治中的作用[J].護理實踐與研究，2009，6（23）：6-7.

[12] 王新鶴.急診出車記錄單的設計與應用[J].護理研究，2010，24（1）：255-256.

[13] 黃瓊，李海坤.基層綜合醫(yī)院院前急救運行模式及安全管理探討[J].基層醫(yī)學論壇，2013，17（30）：3960-3961.

[14] 朱麗琴，曾潔，楊雅.品質管理活動在急救物品管理中的應用[J].中華現(xiàn)代臨床護理雜志，2012，2（7）：12.

[15] 杜文飛.病區(qū)急救物品管理中存在問題及對策[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（9）：234.

（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）

本研究結果顯示，急診出車模式化后，空車率和出車響應時間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前；急診出車模式化后，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前，究其原因可能與以下因素有關，本研究優(yōu)化急診出車模式，從出車啟動、出車途中、現(xiàn)場、返院途中和到院等5個環(huán)節(jié)進行針對性的醫(yī)療干預，做好每個環(huán)節(jié)的措施優(yōu)化。在出車啟動時，對接電話時間和出車啟動反應時間控制均有明確的時間規(guī)定，確保在第一時間出車啟動，而在出車途中，途中醫(yī)生盡快撥通對方聯(lián)系電話。醫(yī)務人員在到達現(xiàn)場后，根據(jù)現(xiàn)場情況進行分類處理，若案情復雜，涉及多個部門，社會影響大，問題敏感，現(xiàn)場醫(yī)護人員不要自作主張，應及時請示醫(yī)院領導。在返院途中，車上施行開通靜脈通道補液，吸氧心電監(jiān)護等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進行處理。若患者無隨同家屬，病情危重或需急會診，應對其采取相應措施。在患者到院后，救護車返院后，應開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查和治療。患者病情危重則到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進行搶救。若家屬還未到醫(yī)院，應電話促其盡快前來，患者病情若出現(xiàn)明顯加重或惡化也應一并告知。

綜上所述，急診出車模式建立成熟能夠充分調動有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對急診出車的壓力，取得良好的經濟效益和社會效益。

[參考文獻]

[1] Nordberg P，Taccone FS，Castren M，et al.Design of the PRI NCESS trial：pre-hospital resuscitation intra-nasal cooling effectiveness survival study（PRINCESS）[J].BMC Emerg Med，2013，13：21.

[2] Ahn H，Singh J，Nathens A，et al.Pre-hospital care management of a potential spinal cord injured patient：a systematic review of the literature and evidence-based guidelines[J].J Neurotrauma，2011，28（8）：1341-1361.

[3] Gnani S，Ramzan F，Ladbrooke T，et al.Evaluation of a general practitioner-led urgent care centre in an urban setting： description of service model and plan of analysis[J].JRSM Short Rep，2013，4（6）：2042533313486263.

[4] 馬應偉，呂琳，趙春榮.淺談院前急救工作的防范與管理措施[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（17）：255-256.

[5] 徐振宇，成穎，甄淑新，等.唐山市院前急救疾病譜與急救醫(yī)療資源合理性配置[J].軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（11）：1187-1188.

[6] 劉立軍，丁桂華，王鳳娟.院前急救縣域管理模式初探[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（3）：230-231.

[7] 季劼，劉偉，巨亮，等.院前急救系統(tǒng)管理及發(fā)展策略的探討[J].中國臨床研究，2011，24（6）：546-548.

[8] 徐巧君.院前急救的護理安全問題與應對措施[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（25）：40-41.

[9] 易艷.院前急救救護車及急救物品的細節(jié)管理[J].護理學雜志，2011，26（1）：19-20.

[10] 劉小紅，俆小文，沙銀娟，等.模擬出車現(xiàn)場對提高急診護士院前急救能力的效果觀察[J].護理研究，2011，25（1）：268-269.

[11] 張聰介，徐全高，王群英，等.院前急救流程在嚴重創(chuàng)傷病人救治中的作用[J].護理實踐與研究，2009，6（23）：6-7.

[12] 王新鶴.急診出車記錄單的設計與應用[J].護理研究，2010，24（1）：255-256.

[13] 黃瓊，李海坤.基層綜合醫(yī)院院前急救運行模式及安全管理探討[J].基層醫(yī)學論壇，2013，17（30）：3960-3961.

[14] 朱麗琴，曾潔，楊雅.品質管理活動在急救物品管理中的應用[J].中華現(xiàn)代臨床護理雜志，2012，2（7）：12.

[15] 杜文飛.病區(qū)急救物品管理中存在問題及對策[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（9）：234.

（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）

本研究結果顯示，急診出車模式化后，空車率和出車響應時間明顯低于急診出車模式化前，搶救成功率明顯高于急診出車模式化前；急診出車模式化后，醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故率明顯低于急診出車模式化前，究其原因可能與以下因素有關，本研究優(yōu)化急診出車模式，從出車啟動、出車途中、現(xiàn)場、返院途中和到院等5個環(huán)節(jié)進行針對性的醫(yī)療干預，做好每個環(huán)節(jié)的措施優(yōu)化。在出車啟動時，對接電話時間和出車啟動反應時間控制均有明確的時間規(guī)定，確保在第一時間出車啟動，而在出車途中，途中醫(yī)生盡快撥通對方聯(lián)系電話。醫(yī)務人員在到達現(xiàn)場后，根據(jù)現(xiàn)場情況進行分類處理，若案情復雜，涉及多個部門，社會影響大，問題敏感，現(xiàn)場醫(yī)護人員不要自作主張，應及時請示醫(yī)院領導。在返院途中，車上施行開通靜脈通道補液，吸氧心電監(jiān)護等基本措施。視病情熟練按照急危重癥急救流程進行處理。若患者無隨同家屬，病情危重或需急會診，應對其采取相應措施。在患者到院后，救護車返院后，應開通急診綠色通道，優(yōu)先檢查和治療。患者病情危重則到院后繼續(xù)按照已有急危重癥搶救流程進行搶救。若家屬還未到醫(yī)院，應電話促其盡快前來，患者病情若出現(xiàn)明顯加重或惡化也應一并告知。

綜上所述，急診出車模式建立成熟能夠充分調動有限的醫(yī)療資源，明顯提高出車效率，減少空車率，提高搶救成功率，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，在一定程度上緩解鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)院面對急診出車的壓力，取得良好的經濟效益和社會效益。

[參考文獻]

[1] Nordberg P，Taccone FS，Castren M，et al.Design of the PRI NCESS trial：pre-hospital resuscitation intra-nasal cooling effectiveness survival study（PRINCESS）[J].BMC Emerg Med，2013，13：21.

[2] Ahn H，Singh J，Nathens A，et al.Pre-hospital care management of a potential spinal cord injured patient：a systematic review of the literature and evidence-based guidelines[J].J Neurotrauma，2011，28（8）：1341-1361.

[3] Gnani S，Ramzan F，Ladbrooke T，et al.Evaluation of a general practitioner-led urgent care centre in an urban setting： description of service model and plan of analysis[J].JRSM Short Rep，2013，4（6）：2042533313486263.

[4] 馬應偉，呂琳，趙春榮.淺談院前急救工作的防范與管理措施[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（17）：255-256.

[5] 徐振宇，成穎，甄淑新，等.唐山市院前急救疾病譜與急救醫(yī)療資源合理性配置[J].軍醫(yī)進修學院學報，2012，33（11）：1187-1188.

[6] 劉立軍，丁桂華，王鳳娟.院前急救縣域管理模式初探[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（3）：230-231.

[7] 季劼，劉偉，巨亮，等.院前急救系統(tǒng)管理及發(fā)展策略的探討[J].中國臨床研究，2011，24（6）：546-548.

[8] 徐巧君.院前急救的護理安全問題與應對措施[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（25）：40-41.

[9] 易艷.院前急救救護車及急救物品的細節(jié)管理[J].護理學雜志，2011，26（1）：19-20.

[10] 劉小紅，俆小文，沙銀娟，等.模擬出車現(xiàn)場對提高急診護士院前急救能力的效果觀察[J].護理研究，2011，25（1）：268-269.

[11] 張聰介，徐全高，王群英，等.院前急救流程在嚴重創(chuàng)傷病人救治中的作用[J].護理實踐與研究，2009，6（23）：6-7.

[12] 王新鶴.急診出車記錄單的設計與應用[J].護理研究，2010，24（1）：255-256.

[13] 黃瓊，李海坤.基層綜合醫(yī)院院前急救運行模式及安全管理探討[J].基層醫(yī)學論壇，2013，17（30）：3960-3961.

[14] 朱麗琴，曾潔，楊雅.品質管理活動在急救物品管理中的應用[J].中華現(xiàn)代臨床護理雜志，2012，2（7）：12.

[15] 杜文飛.病區(qū)急救物品管理中存在問題及對策[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（9）：234.

（收稿日期：2013-12-25 本文編輯：許俊琴）