王兵

慢性淚囊炎是臨床最常見(jiàn)的眼科疾患之一[1]，其主要癥狀為流淚、流膿，以女性及農(nóng)村患者為多。且發(fā)病率較高，常常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。1990年Rice經(jīng)內(nèi)窺鏡下采用電鉆和刮匙去除骨質(zhì)、切除淚囊內(nèi)壁的方法，實(shí)施了經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)，為慢性淚囊炎手術(shù)治療提供了新的治療途徑。2010年12月-2012年12月，本院行鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎24例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 淚囊炎患者24例；男6例，女18例，年齡26～65歲,平均年齡（35.6±12.4）歲。其中慢性淚囊炎12例，外傷性淚囊炎5，淚囊黏液囊腫3例，淚囊膿囊腫4例。其中4例患者既往接受過(guò)常規(guī)鼻腔淚囊吻合術(shù)但淚道仍然阻塞。臨床表現(xiàn)有持久溢淚、壓迫淚囊有黏液性分泌物逆流、淚道沖洗不通暢，經(jīng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)。檢查見(jiàn)淚點(diǎn)及淚小管正常，且經(jīng)淚道沖洗及淚囊碘油造影證實(shí)淚囊大小正常，無(wú)占位性病變，均為淚囊梗阻型。鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔，了解有無(wú)鼻腔變異，鼻咽部惡性腫瘤為手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 根據(jù)患者情況不同，先分別行鼻息肉摘除術(shù)，篩竇、上頜竇開(kāi)放術(shù)，鼻中隔偏曲矯正術(shù)及鼻后孔成形術(shù)等。術(shù)前常規(guī)淚道沖洗，每天1次，待沖洗無(wú)膿液后安排手術(shù)。術(shù)前30 min用浸潤(rùn)2%利多卡因和1‰的腎上腺素紗條作鼻腔填塞。2%利多卡因（加適量1‰腎上腺素）行鼻丘黏膜下浸潤(rùn)麻醉以及眶下神經(jīng)和滑車神經(jīng)阻滯麻醉。在接近內(nèi)眥部皮下的淚囊部位注射2%利多卡因2 mL。0.01%鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)眼3次做眼結(jié)膜及淚小點(diǎn)的表面麻醉。生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，亞甲藍(lán)染色后淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，淚道探針擴(kuò)張下淚小管。在30°硬性鼻內(nèi)鏡下，選擇波長(zhǎng)為980 nm的半導(dǎo)體激光(Quanta系統(tǒng))，導(dǎo)光纖維大小為360 μm造孔。將激光的導(dǎo)光纖維穿入專門制備的長(zhǎng)約5 cm的24號(hào)鈍性皮下針頭，逐漸輕輕通過(guò)下淚小管進(jìn)入淚囊，直到感覺(jué)鼻骨的抵抗。植入鼻內(nèi)探針，導(dǎo)光纖維探頭接近骨質(zhì)時(shí)，發(fā)射激光至直到鼻內(nèi)鏡觀察到帶著亮光的導(dǎo)光纖維末端穿破鼻粘膜，吸除碳化的組織碎片，確認(rèn)無(wú)出血堵塞鼻黏膜，淚道沖洗確認(rèn)通道開(kāi)放。造孔直徑大小為2～6mm。8例淚小點(diǎn)及淚管狹窄者植入腰部硬膜麻醉導(dǎo)管，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包術(shù)眼。術(shù)后口服抗生素6 d，每天沖洗淚道，清理鼻腔分泌物。局部使用妥布霉素地塞米松眼液和呋麻滴鼻液1個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)鼻內(nèi)鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔口形成及上皮化程度、癥狀緩解程度及淚道沖洗情況，判定為治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效[2]。治愈和好轉(zhuǎn)均表示為手術(shù)成功，二者相加計(jì)為有效。以術(shù)后6個(gè)月以上復(fù)查為療效判定時(shí)間。治愈：無(wú)溢淚，鼻內(nèi)鏡下觀察淚囊造孔上皮化且形成良好，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：偶有溢淚，淚囊造孔上皮化生但形成的孔不明顯，沖洗淚道見(jiàn)原造孔處有液體流出，淚小點(diǎn)有少許反流現(xiàn)象。鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)造孔口縮小，直徑≤1mm，上皮化良好。無(wú)效：溢淚癥狀不緩解，沖洗淚道不通，造孔閉鎖，壓迫淚囊部有膿性或黏液性分泌物自淚小點(diǎn)溢出，淚道沖洗不通暢，鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)造孔口封閉。

2 結(jié)果

術(shù)后半年復(fù)查，在24例患者中，19眼治愈，好轉(zhuǎn)3眼，無(wú)效2眼，總有效率87.5%，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。全部病例經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查隨訪。鼻腔淚囊吻合口呈喇叭狀、圓孔狀、部分呈針狀或裂隙狀。無(wú)效的2例患者發(fā)生開(kāi)口阻塞。8例淚小點(diǎn)及淚管狹窄者植入腰部硬膜麻醉導(dǎo)管者術(shù)后6個(gè)月拔出導(dǎo)管，5例治愈，3例好轉(zhuǎn)。本組患者均未發(fā)生大出血及眶內(nèi)感染等并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月以上，見(jiàn)造孔口形態(tài)一般在3個(gè)月后穩(wěn)定，部分患者略有縮小。

3 討論

淚囊鼻腔吻合術(shù)的目的是在淚囊內(nèi)側(cè)與相鄰鼻黏膜建立一條新的淚道，代替閉塞的鼻淚管，以解除淚囊長(zhǎng)期積膿和恢復(fù)排淚功能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)的失敗率為3%～15%[3]。究其原因，傳統(tǒng)淚道手術(shù)具有手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、造骨孔比較困難、易出血、對(duì)淚囊及鼻黏膜損傷大，易導(dǎo)致吻合口肉芽增生及瘢痕形成而影響遠(yuǎn)期療效，使失敗率較高[4]。鼻內(nèi)鏡下激光鼻腔淚囊造孔術(shù)，主要優(yōu)點(diǎn)是鼻內(nèi)鏡提供了清晰直觀的手術(shù)視野，使手術(shù)更為準(zhǔn)確、精細(xì)。術(shù)中用激光燒灼鼻腔黏骨膜及淚囊內(nèi)側(cè)壁，可直接形成孔口周圍粘膜，不形成創(chuàng)面，既可減少出血，又能防止術(shù)后肉芽增生、瘢痕粘連而導(dǎo)致造孔口阻塞，故遠(yuǎn)期療效較傳統(tǒng)術(shù)式明顯提高[5]。鼻內(nèi)鏡下激光鼻腔淚囊造孔術(shù)避免了外徑路淚囊鼻腔手術(shù)造成的內(nèi)眥韌帶損傷而保存了淚囊泵引流功能，也因避免了面臉瘢痕而深受患者歡迎[6]。

術(shù)前及術(shù)后淚道沖洗、藥物治療及鼻腔處理也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。術(shù)前淚道及鼻腔處理，能有效減輕淚囊及鼻腔內(nèi)慢性炎癥浸潤(rùn)，提供良好的手術(shù)條件。術(shù)后每日慶大霉素地塞米松混合液淚道沖洗，既保證淚道清潔和通暢，又促使炎癥早日消失，防止因感染和肉芽增長(zhǎng)等因素導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們觀察的病例中，一般術(shù)后4周內(nèi)的淚道沖洗，大多通而不暢，常需加壓沖洗。內(nèi)窺鏡下檢查發(fā)現(xiàn)是由于造孔口周圍粘膜充血水腫、結(jié)痂所致。經(jīng)吸出鼻腔內(nèi)分泌物和清理痂皮及假膜，全身應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)類固醇后，無(wú)需加壓沖洗通暢。本組造孔口上皮化時(shí)間最短為2～3個(gè)月，最長(zhǎng)為10～12個(gè)月。本研究結(jié)果顯示，24例治愈19眼，好轉(zhuǎn)3眼，總有效率87.5%，無(wú)效2眼，其中1例為鼻內(nèi)造孔瘢痕孿縮再封閉，詳細(xì)檢查后確定患者合并慢性鼻腔炎癥，先治療鼻腔疾病后再行激光淚囊鼻腔造孔術(shù)。術(shù)后6個(gè)月檢查手術(shù)成功。另1例患者CT及淚道碘油造影顯示淚囊小、纖維化，淚囊窩骨壁未完全穿透。因患者年齡較大、無(wú)繼續(xù)治療意愿未再治療。

為了提高手術(shù)成功率，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行碘油淚囊造影，則對(duì)確定淚囊的大小及淚道阻塞部位較為理想[8]。CT掃描有助于了解上頜骨額突和淚骨骨質(zhì)的厚薄以及前組篩竇的氣化情況，評(píng)估手術(shù)難易程度及指導(dǎo)造口設(shè)計(jì)。對(duì)淚囊進(jìn)行的初步評(píng)價(jià)，有益于預(yù)測(cè)鼻腔外側(cè)骨壁造孔大小，從而預(yù)測(cè)手術(shù)效果。因?yàn)闇I囊的大小，尤其是淚囊橫徑的大小直接影響到鼻腔造孔口的大小。淚囊越大，則鼻腔造孔口益越大；再造的鼻淚管越通暢，術(shù)后重新閉鎖的機(jī)會(huì)就越小，遠(yuǎn)期療效就會(huì)越好。在造孔術(shù)中，發(fā)現(xiàn)淚道狹窄、小淚囊或淚囊腔變小影響再造的鼻淚管形成時(shí)，要放置腰部硬膜麻醉導(dǎo)管支撐3～6個(gè)月[9]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下激光淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎具有手術(shù)成功率高、損傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可作為慢性淚囊炎治療的新方法。

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