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        高危兒早期干預(yù)的理論與實踐

        2014-03-24 18:20:19鄭文倪照鳳
        當代醫(yī)學(xué) 2014年1期
        關(guān)鍵詞:危兒可塑性人腦

        鄭文 倪照鳳

        隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒診療技術(shù)的進步,高危兒存活率明顯提高[1],但存活兒在不同年齡段逐漸顯現(xiàn)出一些發(fā)育障礙問題,如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,就有恢復(fù)健康可能。若錯過最佳治療期,將造成不可逆的腦損傷,給社會和家庭帶來沉重的負擔。早期干預(yù)是針對高危兒進行的一系列刺激和訓(xùn)練活動[2]。通過早期干預(yù)的方法,利用大腦早期發(fā)育的代償功能來充分挖掘大腦的潛力,減少高危因素帶來的不利后果。使存活的高危兒在體格生長,精神發(fā)育,智能發(fā)展得到改善并趕上正常兒童的培養(yǎng)[3]。

        1 人腦的基本結(jié)構(gòu)及發(fā)育

        1.1 人腦的基本結(jié)構(gòu) 人腦包括大腦、間腦、腦干和小腦4個部分,腦干又包括中腦、橋腦和延腦(延髓)。神經(jīng)系統(tǒng)有兩類細胞構(gòu)成,即神經(jīng)細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞,前者又叫神經(jīng)元,由細胞體和突起兩部分構(gòu)成,突起包括軸突和樹突。神經(jīng)元按傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的方向分為3類:(1)傳入神經(jīng)元(感覺神經(jīng)元);(2)傳出神經(jīng)元(運動神經(jīng)元);(3)聯(lián)絡(luò)神元(中間神經(jīng)元);在神經(jīng)中樞內(nèi)部起作用,人腦的高級功能主要是聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元活動的結(jié)果。神經(jīng)元之間的連接部位是突觸,突觸是神經(jīng)信息傳遞的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),每個神經(jīng)元和其他神經(jīng)元之間有大量突觸連接。人類大約有50萬億個突觸。神經(jīng)膠質(zhì)細胞體積小,但種類很多,包括星狀膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞、室管膜細胞等,它與神經(jīng)元之間有多方面聯(lián)系,對腦的發(fā)育、神經(jīng)活動的維持、神經(jīng)損傷的修復(fù)以及腦疾病病理學(xué)都有重要意義。

        1.2 人腦發(fā)育的基本過程 腦的發(fā)育可分為先天與后天兩個階段。出生前胎兒的腦發(fā)育占有很突出的地位,但出生后腦有一個持續(xù)生長發(fā)育的重要過程。人體胚胎2~5個月是神經(jīng)細胞分裂增生的重要時期,5個月胎兒大腦半球開始形成腦溝,7個月胎兒大腦的主要溝回都已基本形成,大腦皮層的表面積迅速擴大。這以后細胞增生并未停止,直到出生后一段時間某些腦細胞仍然繼續(xù)增生。人腦在胚胎期逐漸形成雛型。到妊娠9個月時,腦已經(jīng)擁有大多數(shù)神經(jīng)元。大腦皮層單位體積內(nèi)的突觸數(shù)目在生后發(fā)生迅速變化。出生時,嬰兒大腦皮層的突觸密度遠低于成人,生后幾個月內(nèi),突觸數(shù)目迅速增加,到4歲時,達到頂峰,在整個兒童期,突觸數(shù)目遠高于成年人,到青春期逐漸減少,接近成年人水平。嬰幼兒期是腦發(fā)育的關(guān)鍵時期,嬰幼兒大腦發(fā)育特別迅速,嬰兒出生率時腦 350 g,6個月為700 g,1歲時為成人腦重的90%,說明人腦在2歲前增長最快[4]。

        1.3 影響腦發(fā)育的一些因素

        1.3.1 遺傳因素 腦發(fā)育的每個步驟首先是受基因控制。神經(jīng)干細胞在什么時候產(chǎn)生和分化出哪種細胞以及遷移到神經(jīng)系統(tǒng)的什么部位都有嚴格的時間與空間順序。

        1.3.2 環(huán)境因素 包括胎生環(huán)境及生后環(huán)境。一些傷害性刺激因素可引起腦發(fā)育異常,造成各種畸形和缺陷。尤其在腦發(fā)育早期的某些關(guān)鍵階段(神經(jīng)管形成過程、細胞遷移過程等)更為敏感,更易受損傷。

        2 早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)

        2.1 早期干預(yù)的基礎(chǔ)知識

        2.1.1 人腦的功能 (1)基本功能:感覺功能、運動功能、內(nèi)臟調(diào)節(jié)功能、維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能。(2)高級功能:語言、學(xué)習、記憶、注意、思維、想象、情緒與情感、創(chuàng)造力等。

        2.1.2 大腦兩半球的機能分工 (1)左腦(感性腦)的主要功能:語言、書寫、分析、邏輯推理、數(shù)學(xué)運算、抽象思維等;(2)右腦(理性腦)的主要功能:空間方位辨別、幾何圖形識別、形象思維、音樂、美術(shù)、舞蹈、情感、創(chuàng)造性及綜合活動等。但兩側(cè)分工不是絕對不變的,當一側(cè)腦受損后,對側(cè)腦半球有較強的代償作用。因此在早期干預(yù)時,要充分利用大腦半球的功能特性,盡量發(fā)揮整個大腦的作用,讓孩子多聽、多看、多觸摸、多觀察周圍事物,多接受外界環(huán)境的各種適應(yīng)刺激,使腦潛能得到最大程度的發(fā)揮。

        2.2 早期干預(yù)的生理基礎(chǔ)

        2.2.1 人腦的可塑性和重組性 所謂腦的可塑性,就是腦的可變化性和可修飾性。腦的結(jié)構(gòu)(主要是細微結(jié)構(gòu))與功能都有很強的適應(yīng)能力和重組能力,可以受環(huán)境因素影響而發(fā)生變化、學(xué)習訓(xùn)練、條件反射的建立、經(jīng)驗的積累、行為習慣的養(yǎng)成等都能引起腦的可塑性變化。腦的可塑性可體現(xiàn)在3個層次上,突觸可塑性、神經(jīng)元條件性活動及皮層功能代表區(qū)的可塑性。突觸功能的強弱取決于其信息傳遞效率,而突觸傳遞效率受神經(jīng)活動或經(jīng)驗支配。學(xué)習過程可以豐富神經(jīng)細胞的聯(lián)系,從而大大促進神經(jīng)信息的交換和處理。當腦細胞沒有被充分利用時,它們就會凋亡或其樹突分支受體面積減少。神經(jīng)元條件性活動是介于突觸可塑性和皮層代表區(qū)可塑性之間的橋梁。短暫地刺激神經(jīng)元不同輸入通路,可以修飾神經(jīng)元的選擇性反應(yīng)特征,即經(jīng)驗可以改變神經(jīng)元的反應(yīng)特征,這種現(xiàn)象在大腦皮層普遍存在。感覺、運動、語言、認知等功能在大腦皮層具有各自的功能代表區(qū)。皮層代表區(qū)不是固定不變的,而是一個動力學(xué)結(jié)構(gòu),經(jīng)驗和訓(xùn)練可以重組皮層代表區(qū)的精細結(jié)構(gòu)。

        腦的重組性表現(xiàn)在大腦能以新生的細胞重建神經(jīng)系統(tǒng)受損害部分或替代已經(jīng)死亡的細胞,使腦在損傷的部位周圍有效地實行改組或重組,使腦功能得到良好的代償。

        2.2.2 嬰幼兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期 關(guān)鍵期也就是敏感期,指腦發(fā)育過程中對外界刺激(包括學(xué)習訓(xùn)練)最敏感的時期,也是腦的可塑性最強的時期。關(guān)鍵期不是絕對的,不同腦區(qū)及不同的腦功能其發(fā)育的關(guān)鍵期不同。

        3 早期干預(yù)的方法

        3.1 常規(guī)運動[5]嬰幼兒主被動操與撫觸主要是通過一些被動和主動的活動,幫助和促進嬰幼兒動作的發(fā)展和體格的生長發(fā)育。

        3.2 強化訓(xùn)練

        3.2.1 0~3個月訓(xùn)練方法 拉坐、追視紅光、玩紅線球、看視覺訓(xùn)練圖形、抓握住帶柄的玩具、發(fā)音訓(xùn)練、聽音樂、母子面對面訓(xùn)練法、側(cè)臥對稱性姿勢、俯臥訓(xùn)練、翻身。

        3.2.2 4~6個月訓(xùn)練方法 顏色卡片訓(xùn)練、視聽訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、照鏡子、直立跳躍、找紅皮球、激發(fā)咿呀作語、叫名字、藏貓貓、俯爬、平衡訓(xùn)練、手口協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、行抓握訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、主動抓握訓(xùn)練。

        3.2.3 7~9個月訓(xùn)練方法 抓握玩具、對敲玩具、玩紙、放手、練爬、彎腰撿玩具、揮手“再見”、認識五官、用水杯喝水、扶站、蹲起、手膝位爬、翻身坐起、扶坐立位、拾取動作訓(xùn)練、雙手捏取的動作。

        3.2.4 10~12個月訓(xùn)練方法 涂畫、搭積木、拉繩取玩具、翻書看圖片、認識紅色、學(xué)走路、用小勺吃飯、坐盆排便、學(xué)拍手、用手勢表示“謝謝”、獨站、扶住和獨行。

        3.3 發(fā)現(xiàn)異常的治療性訓(xùn)練

        3.3.1 物理治療 應(yīng)用自然界及人工制造的各種物理因素作用于人體,并通過人體的神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)機制,達到康復(fù)和預(yù)防疾病目的。

        3.3.2 水療法 利用水溫、靜壓、浮力、水波壓力和水中化學(xué)成分等不同方式作用于人體而治療疾病的方法。渦流氣泡浴適用于早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒腦損傷的恢復(fù)及運動發(fā)育落后、肌張力異常,糾正和抑制異常姿勢,誘導(dǎo)正確姿勢,改善平衡和協(xié)調(diào)能力。適應(yīng)年齡3個月~1.5歲。

        3.3.3 經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療 是按針灸的經(jīng)絡(luò)穴位,采取對每個經(jīng)穴以補償平衡電流進行激導(dǎo),促使機體內(nèi)病理經(jīng)絡(luò)的生物電子運動由不平衡轉(zhuǎn)化到平衡的一種新療法。

        3.3.4 痙攣肌治療 一種低頻脈沖物理治療儀。主要緩解肌張力高兒童的痙攣癥狀,降低肌張力,增加關(guān)節(jié)活動范圍。

        3.3.5 腦電仿生電刺激治療 激活顱內(nèi)固有神經(jīng)傳導(dǎo)通路。通過增加大腦局部血流量,改善腦循環(huán),保護神經(jīng)細胞,促進神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)修復(fù)和重建。

        3.3.6 中頻治療 利用中頻電刺激理論。在一個治療處方內(nèi)多次變頻治療波形、頻率、參數(shù),使人體(寶寶)親身感受到推、拿、撥、滾動、振顫等按摩動作。

        總之,對高危兒進行早期干預(yù)有其科學(xué)的理論依據(jù)。加強高危兒管理,對不同情況的高危兒采取不同的方法進行早期干預(yù)刺激腦細胞發(fā)育[6],規(guī)避風育風險,是提高出生人口素質(zhì),保證兒童生存發(fā)展的有力武器,應(yīng)加以大力推廣應(yīng)用。

        [1]鮑秀蘭.重視高危兒的發(fā)育風險和早期科學(xué)干預(yù)對策[J].兒童保健雜志,2011,19 (5):393-394.

        [2]金巖,徐海青,熊忠貴.早期綜合干預(yù)對早產(chǎn)低出生體重兒體格發(fā)育和早期發(fā)展影響的探討[J].兒童保健雜志,2012,20(8):740.

        [3]洪琦.高危兒發(fā)育障礙的早期識別和干預(yù)進展[J].兒童保健雜志,2011,19(5):437-440.

        [4]王濤,蔣波,范春燕.早期干預(yù)對早產(chǎn)兒的影響[J].中國婦幼保健,2012,27(5):699.

        [5]鮑秀蘭.早期干預(yù)減少腦癱發(fā)生[M].0~3歲兒童最佳的人生開端,2006:309-314.

        [6]黃靜.高危兒神經(jīng)行為發(fā)育障礙的早期識別[J].兒童保健雜志,2012,20(7):621.

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