慈云勝

腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷7例分析

慈云勝

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）致膽管損傷的原因、特點及處理措施。方法 選取2003年9月～2012年12月青陽縣人民醫(yī)院收治的LC術(shù)中膽管損傷患者7例，對其臨床資料進行分析。結(jié)果 膽管損傷7例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例。處理措施：行膽總管端端吻合+“T”管支撐引流2例，膽總管修補+“T”管引流支撐2例，肝總管修補+“T”管引流支撐2例，膽腸Roux-en-Y吻合1例，除1例膽管狹窄外，余均恢復良好。結(jié)論 LC術(shù)引起膽管損傷應引起足夠重視，術(shù)者經(jīng)驗不足，膽道結(jié)構(gòu)變異及局部病理變化是引起膽管損傷的主要原因，術(shù)中精細解剖是減少膽道損傷發(fā)生的關(guān)健；術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和處理膽管損傷是減少嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽管損傷；診治

近年來，膽囊疾病發(fā)病率逐漸增加，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是主要應用于膽囊結(jié)石、膽囊良性隆起性病變及一些非結(jié)石性膽囊炎。相比傳統(tǒng)的開放膽囊切除術(shù)，在達到同樣的治療效果前提下，LC術(shù)的患者住院時間明顯縮短，且手術(shù)的瘢痕較小。LC術(shù)現(xiàn)已成為膽囊切除術(shù)金標準，但因LC術(shù)所致膽囊損傷也呈上升趨勢[1]。膽管損傷是LC術(shù)最為常見的嚴重并發(fā)癥。本研究選取LC術(shù)后發(fā)生膽管損傷的7例患者，對其臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年9月～2012年12月青陽縣人民醫(yī)院實施的2647例LC術(shù)后發(fā)生膽管損傷的患者7例,男2例，女5例，年齡22～71歲，平均年齡43.2歲。術(shù)前行B超或CT均診斷慢性結(jié)石性膽囊炎，均在全身麻醉下行LC術(shù)，各并高血壓病1例。損傷部位及損傷程度均為Ⅱ類損傷[2]，膽總管橫斷傷3例，膽總管側(cè)壁、肝總管側(cè)壁損傷各2例。

1.2 發(fā)現(xiàn)時間 術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例，分別于術(shù)后24h，5d診斷為膽管損傷。

1.3 損傷處理方法 膽總管端端吻合+“T”管支撐引流2例，膽總管修補+“T”管支撐引流2例。肝總管修補+“T”管引流2例，膽腸Roux-en-Y吻合1例。

2 結(jié)果

本組7例均獲得隨訪，隨訪時間2～5年，無死亡病例，除1例膽管狹窄經(jīng)2次Roux-en-Y吻合手術(shù)治愈外，余均恢復很好。

3 討論

膽囊切除術(shù)是引起膽管損傷的主要原因。文獻報道，國外膽囊切除術(shù)導致膽管損傷的發(fā)生率為0.1%～0.2%[3]，國內(nèi)為0.3%～0.75%[4]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，膽管損傷發(fā)生率明顯提高。國外的LC術(shù)導致膽管損傷發(fā)生率低于0.5%[3]，劉允怡[5]報道LC膽管損傷約為0.85%，本院為0.26%，低于國內(nèi)文獻報道。一旦發(fā)生膽管損傷，若早期處理不當、不及時必將引起膽管狹窄，造成反復發(fā)作的膽管炎，最終形成膽汁性肝硬化，門靜脈高壓癥，有較高的死亡率[6]。

本研究認為，膽管損傷的原因有幾個方面：(1)技術(shù)因素：初學者經(jīng)驗缺乏，對潛在危險認識不足，盲目電凝，鉗夾極容易造成膽管損傷（本組病例膽總管橫斷就是這個原因）；(2)膽管解剖結(jié)構(gòu)變異引起術(shù)者誤判：如膽囊管開口過高，膽囊管與肝總管平行開口于膽總管下段，左右肝管匯合位置較低及副肝管的存在是LC術(shù)發(fā)生膽管損傷的高危因素[7]，膽管變異及局部病理改變，慢性膽囊炎導致calot三角冰凍樣粘連、無法分離間隙、膽囊管過短、mirizzi綜合征等病理改變，使calot三角解剖而損傷膽管；(3)人為因素：術(shù)者是否認真精細操作是導致膽管損傷的另一個重要原因。本院膽管損傷主要是手術(shù)指征過寬、不輕易中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)者過份自信及膽管變異和人為因素。

本研究認為，LC預防膽管損傷應做到術(shù)前認真檢查、充分準備、嚴格掌握手術(shù)適應證，正確把握中轉(zhuǎn)開腹時機，如膽囊三角解剖不清，膽管結(jié)構(gòu)無法識別或懷疑膽管損傷。術(shù)中操作要沿膽囊頸部解剖，一定要將三角內(nèi)組織掏空，確認“象鼻癥”，三角內(nèi)無其他結(jié)構(gòu)后，方可明確膽囊管，且三角內(nèi)盡量使用“冷分離”不輕易使用電鉤，防止熱傳導損傷[8]。

腹腔鏡膽管損傷有其特殊性，即隱匿性、遲發(fā)性、損傷部位高，損傷范圍廣等特點。其病理表現(xiàn)常經(jīng)過灼傷→變性→缺血→壞死→穿孔→膽漏→腹膜炎緩慢而又隱蔽的過程，臨床過程不明顯，不典型。早期發(fā)現(xiàn)比較困難，常貽誤診治時機使損傷的二次手術(shù)更為復雜困難[5]。故手術(shù)中出現(xiàn)以下情況應考慮膽管損傷：(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門處異常膽管開口；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與膽管相連的“額外膽囊管”；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏；(4)檢查切除的膽囊標本。發(fā)現(xiàn)兩個及以上管型開口，膽囊管殘端呈“喇叭狀”，術(shù)后出現(xiàn)黃疸或膽汁性腹膜炎癥狀應高度懷疑膽管損傷，此時應行腹部B超、CT或MRCP檢查，以明確診斷，延誤診斷和處理可能造成嚴重并發(fā)癥甚至死亡。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，由于局部不存在炎癥及水腫問題，可供選擇的手術(shù)方式較多，且預后較好，是最佳處理時期。

綜上所述，在行LC中應高度重視膽管損傷這一并發(fā)癥，術(shù)中規(guī)范操作，精細解剖，果斷中轉(zhuǎn)開腹是減少和避免膽管損傷的有效措施、早期發(fā)現(xiàn)和及時處理是爭取良好預后的關(guān)鍵。

[1] 何振平.損傷性膽管狹窄的手術(shù)處理[J].中華肝膽外科雜志,2006, 12（1）：5-7.

[2] 董家鴻.膽管損傷的預防與指南[J].中華消化外科雜志,2008,7（4）：260-266.

[3] Raute M,Podlcehp,Jaschkew,et al,Management of bile ductinjuries and strictures following cholecystectomy word[J].J Surg,1993,17(4)：553-562.

[4] 時開網(wǎng),邸榮慶,井清源,等.匱源性肝外膽管損傷118例分析[J].實用外科雜志,1992,2（8）：414-416.

[5] 劉允怡.膽道損傷[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4（6）：447-448.

[6] 王敬,周寧新,段之鵬.匱源性膽管損傷早期處理失敗的原因分析[J].中國實用外科雜志,2004,24（5）：557-559.

[7] 胡國治,蔡國英.508例急性膽囊炎行LC術(shù)的量化手術(shù)指征探討[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,10（7）：735-737.

[8] 鄭成竹,丁丹.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)操作流程及體會[J].中國實用外科雜志,2010,30（3）：237-238.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.069

安徽 242800 青陽縣人民醫(yī)院外一科（慈云勝）