張俊杰 毛躍紅 李敏 李道兵

雙J管滯留致復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的治療（附5例報(bào)告）

張俊杰 毛躍紅 李敏 李道兵

目的 探討雙J管長時(shí)間滯留致復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的治療及拔管技巧。方法 回顧性分析5例雙J管長期滯留的臨床資料，術(shù)前采用體外碎石，術(shù)中使用輸尿管鏡結(jié)合經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合拔管。結(jié)果 經(jīng)以上方法碎石滿意，均順利完整的拔出滯留的雙J管。結(jié)論 體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡及腎鏡聯(lián)合腔內(nèi)碎石和拔管是治療雙J管長期滯留并結(jié)石形成的有效手段。

雙J管；滯留；輸尿管鏡；經(jīng)皮腎鏡術(shù)

雙J管，亦叫豬尾巴導(dǎo)管或輸尿管支架管，廣泛應(yīng)用于泌尿外科，若雙J管留置時(shí)間延長極易形成泌尿系結(jié)石[1]，目前微創(chuàng)治療泌尿系結(jié)石已經(jīng)成為大家公認(rèn)的治療泌尿系結(jié)石的有效方法，對于因雙J管滯留引起的復(fù)雜性腎輸尿管及膀胱結(jié)石，本研究采用體外沖擊波碎石技術(shù)、輸尿管鏡以及腎鏡聯(lián)合碎石并拔管取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科

2010年1月～2013年3月因雙J管滯留導(dǎo)致復(fù)雜性泌尿系結(jié)石患者5例，其中男4例，女1例，年齡37～55歲，平均年齡（37.0±8.3）歲，雙J管平均滯留時(shí)間2.2～7.2年，平均（2.2±1.3）年，左腎輸尿管全段結(jié)石3例，右腎輸尿管全段結(jié)石

1例，膀胱結(jié)石1例。3例患者于院外手術(shù)后2～3年因血尿到本院就診，經(jīng)B超、腹部平片(KUB)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管滯留，管周結(jié)石形成。1例因術(shù)后24個(gè)月右側(cè)腰部酸脹不適就診，B超、KUB等檢查提示右腎盂輸尿管內(nèi)雙J管滯留，管周結(jié)石形成，左側(cè)腎盂結(jié)石形成。1例因體檢時(shí)B超偶然發(fā)現(xiàn)雙J管滯留，膀胱結(jié)石形成，入本院后經(jīng)B超、KUB等檢查診斷為左側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管滯留，左側(cè)膀胱繼發(fā)性多發(fā)結(jié)石。

1.2 方法 患者入院后囑多飲水，并予輸液，促進(jìn)結(jié)石排出，并予預(yù)防性抗感染。腎輸尿管全段結(jié)石術(shù)前先行體外碎石；術(shù)中采用截石斜臥位經(jīng)皮腎鏡鈥激光結(jié)合EMS碎石清石碎石取石+輸尿管鏡鈥激光碎石取石；膀胱結(jié)石采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療(擊碎雙J管的管周結(jié)石)+膀胱結(jié)石鈥激光結(jié)合

EMS碎石取石治療。手術(shù)均順利，術(shù)中完整取出雙J管，導(dǎo)管無斷裂，術(shù)后留置導(dǎo)管外引流。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，均有小碎石排出。術(shù)后3d復(fù)查

KUB平片提示2例殘余腎臟小結(jié)石，3例未見殘余結(jié)石，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超未見腎積水。輸尿管導(dǎo)管留置1周后拔出，未出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、血尿、尿瘺等并發(fā)癥。

3 討論

雙J管具有支撐和內(nèi)引流作用，能改善輸尿管炎癥和水腫造成的腎積水，防止術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。輸尿管術(shù)后均需常規(guī)留置雙J管，然而雙J管留置時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)始終沒有統(tǒng)一。一般來說，常規(guī)留置雙J管的時(shí)間為4周[3-4]。根據(jù)患者具體病情，國產(chǎn)雙J管留置時(shí)間不宜超過14周，進(jìn)口雙J管不宜超過24周[5]。雙J管具有保持輸尿管暢通，緩解輸尿管梗阻，保護(hù)腎臟功能，減少感染及術(shù)后尿瘺等作用，且有利于碎石的排出，目前越來越廣泛地應(yīng)用于泌尿系手術(shù)[6-7]，但是隨著雙J管留置時(shí)間的延長，并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越高，如雙J管移位、血尿、甚至出現(xiàn)沿著雙J管結(jié)石形成或雙J管斷裂而取管困難。本組3例患者為院外手術(shù)的患者，患者告知有無內(nèi)引流管不詳；2例為本院出院患者，遺失出院記錄而忘記拔管時(shí)間。

綜合分析雙J管滯留的原因及處理：（1）醫(yī)方的原因：患者留置雙J管后，醫(yī)方未詳細(xì)告知輸尿管置雙J管的詳細(xì)情況、留置雙J管的必要性及并發(fā)癥、雙J管的拔管時(shí)間、體內(nèi)留置雙J管的數(shù)量等；因此對于雙J管內(nèi)引流的患者必須充分告知患者和家屬拔管的具體時(shí)間，出院記錄上必須寫明準(zhǔn)確的拔管時(shí)間；而且要有醫(yī)患溝通及協(xié)議并讓患者和家屬簽字，讓患者及家屬多方面獲得拔管時(shí)間告知信息。留取患者固定電話、移動(dòng)電話及至少一位親屬的電話，按時(shí)提醒患者拔管；（2）患者本身的原因：患者被告知出院1～6個(gè)月返院拔出體內(nèi)雙J管，但是由于患者自身遺忘、遺失出院記錄、出院后無不適而不再就診、或者老年患者親人外出無人陪送患者返院等等原因。

雙J管滯留的時(shí)間長短直接影響了取管的難度，時(shí)間越長，滯留的雙J管越易形成結(jié)石或斷裂，單純膀胱鏡取管極易失敗，及時(shí)用輸尿管鏡取管也十分不易[8]。有研究認(rèn)為雙J管系硅膠制成的引流管，留置時(shí)間越長，雙J管就越易發(fā)生移位、斷裂或者管壁結(jié)石形成，雙J管自發(fā)斷裂的可能性也越大[9]。本組1例雙J管發(fā)生回縮而殘留，1例雙J管斷裂，4例KUB上均可見雙J管壁附著結(jié)石。雙J管管周結(jié)石形成與多種因素相關(guān)：（1）雙J管留置時(shí)間過長是主要原因。（2）雙J管材料：留置的雙J管對機(jī)體來說是異物，留置時(shí)間大于3月可導(dǎo)致輸尿管粘膜損傷，引起支架管周圍出現(xiàn)結(jié)晶沉淀，形成結(jié)石[10]。（3）自身因素：與患者自身的結(jié)石易感性、形成結(jié)石的傾向性相關(guān)。本組4例采用截石斜臥位一期輸尿管鏡結(jié)合經(jīng)皮腎鏡技術(shù)成功取出患者滯留多年的雙J管，1例采用體外沖擊波碎石術(shù)治療(擊碎雙J管的管周結(jié)石)+膀胱結(jié)石鈥激光結(jié)合EMS碎石取石治療，無1例開放手術(shù)，效果滿意。手術(shù)過程一次性體位，不需要改變體位即可圓滿的取出患者體內(nèi)雙J管及結(jié)石。

通過本組患者的診治發(fā)現(xiàn)，在處理此類病例時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：必須要有腹部平片、靜脈尿路造影或CT等影像學(xué)檢查，了解患者雙J管位置、有無結(jié)石有無斷裂等。術(shù)前盡量控制泌尿系感染；術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)抗炎。術(shù)前盡量通過體外碎石將輸尿管全段結(jié)石粉碎。本組5例患者均存在較為嚴(yán)重的泌尿系感染，通過有效的抗炎后無1例發(fā)生膿毒血癥或感染性休克。長期置入的雙J管有輸尿管擴(kuò)張左右，本組患者在輸尿管雙J管存在的同時(shí)使用經(jīng)輸尿管鏡能較為容易的進(jìn)入輸尿管內(nèi)碎石，碎石依次而上，結(jié)合經(jīng)皮腎鏡術(shù)從上而下通過會師的方式逐步碎石，管壁上所有結(jié)石粉碎后方可施行拔管，不能在結(jié)石未粉碎的情況下暴力拔管以免損傷輸尿管。若有雙J管離斷，術(shù)中可用C臂透視并通過腎鏡逐段取出。本研究通過以上方法安全順利的取出多年滯留的體內(nèi)雙J管，因此本研究認(rèn)為體外碎石、輸尿管鏡結(jié)合腎鏡治療雙J管滯留所致的復(fù)雜性泌尿系結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

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Objective To investigate the treatment and tube drawing technique of complex urinary calculi with double J of long -term retention. Methods Clinical data of 5 patients with long-term retention of ureteral double J tube were retrospectively analyzed. Extracorporeal lithotripsy was used preoperatively, ureteroscopy combined with percutaneous nephrolithotomy were used in tube drawing intraoperatively. Results The effect of gravel is satisfactorily. The retention double J tube was pulled out completely and smoothly. Conclusion Extracorporeal shock wave lithotripsy, ureteroscopy and nephrolithotomy combined with endoscopic lithotripsy may be effective in treatment of stones induced by long-term retention of ureteral double J tube.

Double J tube; Retention; Ureteroscopy ; Nephrolithotomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.075

貴州 563003 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 （張俊杰 毛躍紅李敏 李道兵）

李道兵 E-mail: lidaobing6080@163.com