吳孝雄 陳挺松 時良慧 孫保木 吳勝兵 羅明

超聲下經(jīng)皮肝穿刺肝癌內(nèi)注射去甲斑蝥酸鈉臨床效果觀察

吳孝雄 陳挺松 時良慧 孫保木 吳勝兵 羅明

目的 觀察去甲斑蝥酸鈉瘤內(nèi)注射治療原發(fā)性肝癌的療效及安全性。方法 對16例確診為原發(fā)性肝癌患者進行去甲斑蝥酸鈉30mg瘤內(nèi)注射，2～4次為1個療程，每次間隔2～3d。每療程結(jié)束后觀察1個月，如果仍有活動病灶則開始下1個療程。2個療程后復(fù)查肝臟增強CT或增強MRI，評定療效。結(jié)果 完全緩解4例（25.00%），部分緩解者6例（37.50%），穩(wěn)定者3例（18.75%），進展者3例（18.75%），疾病控制率為81.25%。結(jié)論去甲斑蝥酸鈉瘤內(nèi)注射操作簡易、療效確切、安全性好。

去甲斑蝥酸鈉；瘤內(nèi)注射；原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌在我國居惡性腫瘤發(fā)病第4位，死亡第2位。多數(shù)就診時已屬中晚期，或肝硬化嚴(yán)重，失去手術(shù)機會[1]。經(jīng)皮肝穿刺無水酒精瘤內(nèi)注射操作簡易、適應(yīng)證廣、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕[2]，在肝癌微創(chuàng)治療中發(fā)揮重要作用。但有些患者對酒精嚴(yán)重過敏，或難以耐受其不良反應(yīng)，本研究選擇去甲斑蝥酸鈉代替無水酒精進行瘤內(nèi)注射，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月～2013年4月第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科共入選16例患者，男13例，女3例；年齡22～69歲，中位年齡51歲；病程1～39個月，中位病程11個月；按照巴塞羅那肝癌臨床分期，A期7例，B期9例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入：經(jīng)過手術(shù)病理或臨床診斷為原發(fā)性肝癌者；肝內(nèi)有實體腫瘤，數(shù)目≤3個，最大直徑≤5cm；血供差不適宜行肝動脈插管化療栓塞；預(yù)計生存時間大于3個月；難以耐受無水酒精瘤內(nèi)注射；難以負(fù)擔(dān)微波或射頻消融治療的較高費用。排除：肝前有腹腔積液者；肝功能不能耐受肝穿刺者；有肝外轉(zhuǎn)移者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 第8屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）甲胎蛋白≥400μg/L，且能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。（2）甲胎蛋白＜400μg/L，且能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物（脫-γ-羧基凝血酶原、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ、α-L-巖藻糖苷酶及糖類抗原19-9等）陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。（3）有肝癌臨床表現(xiàn)并肯定有肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。

1.4 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查肝臟增強CT或增強MRI，明確病灶的大小、數(shù)量及與血管之間的關(guān)系。根據(jù)瘤體大小和數(shù)目用5%葡萄糖注射液稀釋30mg注射用去甲斑蝥酸鈉至

2～5mL。操作時，常規(guī)消毒、鋪無菌治療巾。在無菌B超探頭引導(dǎo)下，用2%利多卡因行局部浸潤麻醉，其深度達(dá)到肝包膜。用日本八光PTC針（規(guī)格：21G-200mm）經(jīng)皮肝穿刺通過正常肝組織，在超聲醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整平面和角度，針尖到達(dá)腫瘤底部，拔出針芯，回抽無血液或膽汁后，緩慢注入去甲斑蝥酸鈉藥液，邊注入邊緩慢退針，待針尖處于腫瘤頂端，超聲下見瘤體被強回聲覆蓋，拔出穿刺針。如見藥液進入血管，調(diào)整穿刺針避開血管再行注入。較大和多發(fā)腫瘤采取多點、多角度、多平面穿刺注射。根據(jù)病情和藥液濃聚情況注射2～4次為1個療程，每次間隔2～3d。每療程結(jié)束后觀察1個月，如果仍有活動病灶則開始下1個療程。2個療程后復(fù)查肝臟增強CT或增強MRI，評定療效。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)RECIST修訂建議的標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶動脈期增強顯影均消失；（2）部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶（動脈期增強顯影）直徑總和縮小

30%；（3）穩(wěn)定（SD）：縮小未達(dá)PR或增加未到PD；（4）進展（PD）：目標(biāo)病灶(動脈期增強顯影)直徑總和增大20%或出現(xiàn)新病灶。

2 結(jié)果

2.1 實體瘤緩解情況 CR4例（25.00%）， PR者6例（37.50 %），SD者3例（18.75%），PD者3例（18.75%），疾病控制率（CR+PR+SD）為81.25%。

2.2 不良反應(yīng) 所有病例肝區(qū)輕度不適，可以忍受，數(shù)小時緩解。2例患者出現(xiàn)輕度惡心，無需用藥，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

原發(fā)性肝癌發(fā)病率高，惡性程度高，病死率高。雖然目前有多種規(guī)范化治療方式，但考慮到個體化因素，仍然顯得不足。本研究用去甲斑蝥酸鈉瘤內(nèi)注射治療原發(fā)性肝癌，取得較好療效，主要有以下原因：（1）明確抗癌作用。斑蝥酸鈉可誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡，細(xì)胞生長阻斷在G2+M期[5]；能促進淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-2增強機體的免疫功能，能抑制白細(xì)胞介素-8的分泌，減少新生血管生成，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移[6]。在體外細(xì)胞實驗中，去甲斑蝥酸鈉可阻滯人肝癌HepG2細(xì)胞于G0/G1期，抑制HepG2細(xì)胞增殖[7]。去甲斑蝥酸鈉不僅有斑蝥酸鈉的抗癌活性，還有低毒性、升白細(xì)胞的作用[8]。（2）瘤內(nèi)藥物濃度高。無需外周血液循環(huán)直接瘤體內(nèi)給藥，顯著提高瘤體部位的有效藥物濃度，明顯縮短殺傷瘤細(xì)胞所需的藥理作用時間，還有效減輕藥物對消化道的損傷。

本研究結(jié)果顯示，去甲斑蝥酸鈉瘤內(nèi)注射具有操作簡易、療效確切、不良反應(yīng)小、費用低的特點，若患者瘤體低血供不適宜肝動脈化療栓塞，或有創(chuàng)治療不良反應(yīng)大難以忍受，或難以負(fù)擔(dān)較高醫(yī)療費用，去甲斑蝥酸鈉瘤內(nèi)注射不失為一種有效的治療方案。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.32.026

上海 200438 第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科（吳孝雄 陳挺松 時良慧 孫保木 吳勝兵 羅明）

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