黃盛超 林穎

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 廣東廣州 510080

2013年某院靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑分析

黃盛超 林穎

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 廣東廣州 510080

目的:促進(jìn)靜脈藥物合理配置，保障臨床用藥安全有效。方法:統(tǒng)計(jì)分析我院靜脈藥物配置中心2013年1月－12月不合理醫(yī)囑。結(jié)果:不合理醫(yī)囑共1084份，占全年總配置醫(yī)囑的0.11%，結(jié)論:藥師在審方和合理用藥過程中發(fā)揮重要作用，能提高用藥安全性和有效性。

醫(yī)囑分析;靜脈藥物配置;合理用藥

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依照藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過職業(yè)藥師審核的處方由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行靜脈藥物的配置，為臨床提供合理用藥服務(wù)的機(jī)構(gòu)［1］。隨著臨床新藥越來越多，藥物之間的配伍變化越來越復(fù)雜，而醫(yī)生對(duì)藥物配伍及輸液知識(shí)相對(duì)缺乏，護(hù)士也缺乏藥物穩(wěn)定性和相互作用方面的知識(shí)，僅能根據(jù)醫(yī)囑或憑經(jīng)驗(yàn)配置，因此不合理用藥的現(xiàn)象容易出現(xiàn)。為了加強(qiáng)藥品管理，保障臨床用藥安全有效，我院于2008年6月建立了PIVAS，藥師對(duì)住院病人靜脈用藥的適宜性進(jìn)行審核，包括適應(yīng)癥、藥物選擇、溶媒選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌、聯(lián)合用藥等方面，為臨床提供藥物咨詢服務(wù)，避免不合理用藥情況?，F(xiàn)就2013年1月－12月我院靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料:來源于我院靜脈藥物配置中心2013年1月－12月全年審核不通過的共1084份醫(yī)囑。

1.2 方法:以藥品說明書、中國藥典、《新編藥物學(xué)》、《臨床用藥須知》、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用》等資料為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并綜合分析。

2 結(jié)果

2013 年我院靜脈藥物配置中心共接收986724份醫(yī)囑，不合理醫(yī)囑共有1084份，占總醫(yī)囑數(shù)的0.11%，主要表現(xiàn)在配伍不合理、溶媒選擇不當(dāng)、藥物濃度不當(dāng)、超劑量用藥等方面。

3 分析與討論

盡管不合理醫(yī)囑比例較低(0.11%)，但對(duì)其進(jìn)行分析，對(duì)完善我院PIVAS建設(shè)，促進(jìn)臨床合理用藥具有重要意義。

3.1 配伍不合理:發(fā)生配伍禁忌時(shí)可出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象，還可存在不易被察覺的物理化學(xué)變化。藥物配伍不合理可使藥物治療效應(yīng)增強(qiáng)、減弱、喪失，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)］。如，旨維(脂溶性維生素Ⅱ)與葡萄糖氯化鈉和氯化鉀配伍，由于旨維是脂微球乳劑劑型，其穩(wěn)定性容易被電解質(zhì)破壞，因此不適宜配伍。另外，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥物混合配伍使用［3］，因此中藥注射劑與氯化鉀或胰島素等配伍使用是不合理的。

3.2 溶媒選擇不當(dāng):由于藥物的理化性質(zhì)不同，其穩(wěn)定性會(huì)受到酸、堿度，離子化程度等的影響，因此不同的藥物應(yīng)根據(jù)其成分的理化性質(zhì)來選擇合適的溶媒。如多烯磷脂酰膽堿注射液與0.9%氯化鈉注射液混合，藥品說明書中明確指出，多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液配制。同樣地，抗腫瘤藥注射液奧沙利鉑(樂沙定、艾恒)、注射用紫杉醇脂質(zhì)體(力撲素)等，說明書也明確指出，嚴(yán)禁使用鹽溶液配制或稀釋。而注射用奈達(dá)鉑(奧先達(dá)、魯貝)則只適宜用生理鹽水配制。

3.3 藥物濃度不適宜:輸液中藥物的濃度直接關(guān)系到藥物的療效和不良反應(yīng)。如依托泊苷100mg+0.9%氯化鈉注射液100ml，按照說明書要求，依托泊苷的濃度應(yīng)≤0.25mg/ml，因此，該醫(yī)囑依托泊苷濃度過高，應(yīng)至少用400ml0.9%氯化鈉注射液稀釋。又如，長春西汀注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液250m l，輸液中長春西汀的濃度為0.12mg/ ml，已嚴(yán)重超出說明書要求的含量不得超過0.06mg/m l，病人發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)增高。另外，一些抗菌藥物的配置對(duì)輸液量也有要求，如注射用阿奇霉素(希舒美)0.5g至少使用250ml溶媒量，注射用亞胺培南西司他丁(泰能)0.5g一支至少用100ml溶媒量來配置。

3.4 超劑量使用:超劑量使用不僅容易導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)，而且藥物毒性會(huì)給患者帶來傷害。如注射用七葉皂苷二鈉(麥通納)，成人靜脈使用最大日劑量應(yīng)為20mg，如使用更大劑量則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┤绲⒋ㄜ亨鹤⑸湟海f明書每次用量5－10ml(1－2支)，但審核的醫(yī)囑常使用到15－20ml(3－4支)，極易造成患者的出血傾向，臨床上應(yīng)加以注意。

3.5 給藥頻次不合理:給藥頻次直接影響藥物療效，特別是抗生素類藥物［4］，要保證血藥濃度達(dá)到或超過最小抑菌濃度的時(shí)間，需要參考藥物的半衰期，按推薦的時(shí)間間隔或次數(shù)給藥。濃度依賴性的藥物應(yīng)1天給藥1次，如氨基糖苷類;時(shí)間依賴性的藥物應(yīng)1天多次給藥，如β－內(nèi)酰胺類。注射用頭孢曲松(羅氏芬)因半衰期較長，可每日給藥1次。一些應(yīng)采用q12h或q8h給藥頻次的藥物，臨床上卻使用Bid或Tid，如萬古霉素、美羅培南等。

3.6 醫(yī)囑開具/錄入錯(cuò)誤:護(hù)士由于工作責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)HIS系統(tǒng)和藥品信息掌握不全，電腦操作不熟練等原因錯(cuò)誤錄入醫(yī)囑。如頭孢呋辛鈉1.5g錄成1.5mg，氯化鉀7.5ml錄成75ml，5%葡萄糖錄成50%葡萄糖，等等，這些人為的不合理醫(yī)囑，給藥師和護(hù)士帶來不必要的麻煩，因此，醫(yī)師、護(hù)士在開立、錄入醫(yī)囑時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)、規(guī)范。

4 小結(jié)

PIVAS的建立為藥師參與臨床用藥提供了技術(shù)平臺(tái)，藥師充分運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，通過審核醫(yī)囑，并結(jié)合臨床對(duì)藥物配伍、溶媒選擇、藥物濃度等作出了合理判斷，與臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)溝通，防范醫(yī)生用藥差錯(cuò)，發(fā)揮了藥師的專長與作用，提高臨床用藥的安全性和有效性，確?；颊叩挠盟幇踩?。

R197.323

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1009－6019(2014)10－0326－01

黃盛超，男，本科，藥師林穎，女，本科，藥師