李曉華 李莉

南充市中心醫(yī)院.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 四川南充 637000

電子醫(yī)囑常見問題及防范措施

李曉華 李莉

南充市中心醫(yī)院.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 四川南充 637000

總結(jié)我科醫(yī)護人員使用電子醫(yī)囑系統(tǒng)存在醫(yī)囑欠規(guī)范、醫(yī)囑漏執(zhí)行等問題，針對其問題提出相應(yīng)防范措施，并認(rèn)為及時采取防范措施，，可以充分發(fā)揮電子醫(yī)囑這一工具高效、準(zhǔn)確的優(yōu)勢。

電子醫(yī)囑問題防范

隨著醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的不斷完善，電子醫(yī)囑的使用已經(jīng)成為醫(yī)院工作發(fā)展的必然趨勢［1］。它的使用使醫(yī)護人員從手工執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)囑電子信息化管理，減少了不少手工處理醫(yī)囑時的問題，節(jié)省了人力、物力。電子醫(yī)囑的使用已覆蓋全院，但經(jīng)過我科1年來的使用，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)將這些問題進行分析并提出防范措施。

1.電子醫(yī)囑下達及執(zhí)行常見問題

1.1 醫(yī)生工作站常見問題

1.1.1 醫(yī)囑欠規(guī)范醫(yī)生在錄入醫(yī)囑完畢后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑與疾病不符即撤銷醫(yī)囑，不及時與護士溝通，護士若未及時發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致護士用藥錯誤，造成藥品浪費，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1.1.2 用藥途徑錯誤通常醫(yī)生易把靜脈點擊為口服，靜推點擊為靜滴

1.1.3 藥品劑量單位選擇錯誤如舒血寧25mg點擊為舒血寧25ml

1.1.4 醫(yī)囑不完整如測血糖4/日，備注欄就需注明測早餐前及三餐后或三餐前及睡前等，通常醫(yī)生易忘記下備注欄的內(nèi)容。

1.1.5 下達醫(yī)囑時間不能自動更新如醫(yī)生上午9點下了第一次醫(yī)囑，中午12點下第二次醫(yī)囑，醫(yī)生不手動錄入當(dāng)前時間，系統(tǒng)會自動默認(rèn)醫(yī)囑下達時間為9點，從客觀上看易導(dǎo)致護士用藥不及時。

1.1.6 醫(yī)囑錄入錯誤如將張三的醫(yī)囑錄入到李四頭上?？赡苁屈c擊病人時鼠標(biāo)偏差，導(dǎo)致錯誤。

1.1.7 長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑反復(fù)打印，增加護理人員工作量。

1.2 護士工作站常見問題

1.2.1 醫(yī)囑漏執(zhí)行主班護士醫(yī)囑已執(zhí)行完畢，卻未打印執(zhí)行單或未及時停止治療或護理，如:氧氣吸入醫(yī)囑已停止，執(zhí)行單未?；虿∪颂幯鯕馕闯坊?醫(yī)囑監(jiān)測血壓，護士已執(zhí)行卻未在觀察欄內(nèi)注明，導(dǎo)致血壓監(jiān)測不及時等。［2］

1.2.2 醫(yī)囑執(zhí)行錯誤口服藥執(zhí)行單不能續(xù)打，執(zhí)行第二次的時候就會手工轉(zhuǎn)抄，往往轉(zhuǎn)抄時易把劑量或名稱抄錯，甚至張冠李戴。

1.2.3 費用漏收大多數(shù)護士對收費項目不祥，錄入不成功，導(dǎo)致漏收費用較多。［3］

2.防范措施

2.1 醫(yī)生錄入電子醫(yī)囑時

2.1.1 首先要創(chuàng)造安靜的工作氛圍，加強責(zé)任心，注意長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑有無混淆;醫(yī)生下達醫(yī)囑后，應(yīng)該核對一遍床號、姓名、藥名、劑量及用藥途徑，確認(rèn)無誤后再提交醫(yī)囑。

2.1.2 特殊用藥需與主班護士溝通，如醫(yī)囑有誤，護士確認(rèn)前可以撤銷重下，護士確認(rèn)后就只能停止。

2.1.3 醫(yī)生錄入醫(yī)囑完畢后，打印醫(yī)囑應(yīng)增強責(zé)任心，避免重復(fù)打印醫(yī)囑，保證醫(yī)囑的真實性，盡量減少工作量。

2.2 護士執(zhí)行醫(yī)囑時

2.2.1 辦公環(huán)境安靜，集中精力執(zhí)行醫(yī)囑，護士不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，也是問題的發(fā)現(xiàn)者，要具備較強的責(zé)任心，若有醫(yī)囑需立即執(zhí)行，主班護士及時通知責(zé)任護士執(zhí)行。

2.2.2 執(zhí)行醫(yī)囑時嚴(yán)格執(zhí)行查對，護士收到醫(yī)囑后應(yīng)逐條審查，下達醫(yī)囑的時間、內(nèi)容及頻率，區(qū)分長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后，再點擊確認(rèn)、打印及執(zhí)行，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤，立即通知醫(yī)生重下。

2.2.3 加強醫(yī)護溝通協(xié)調(diào)醫(yī)囑單由醫(yī)生護士共同完成，只有密切溝通配合，才能避免醫(yī)囑漏執(zhí)行及錯誤的現(xiàn)象［4］。主班護士將醫(yī)囑中共性問題反饋給護士長，由護士長與科主任溝通，然后規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)在晨會上通報，從而減少醫(yī)護溝通頻率，提高工作效率。

2.2.4 進行相關(guān)知識培訓(xùn)大部分新進醫(yī)生護士對電子系統(tǒng)不夠熟悉，處理醫(yī)囑偏差［5］，醫(yī)囑錯誤不能及時發(fā)現(xiàn)，科內(nèi)安排工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)生/護士手把手為其進行指導(dǎo)，讓他們盡快提高對電子醫(yī)囑使用的準(zhǔn)確性及熟練度。

2.2.5 建立醫(yī)囑變更登記本醫(yī)護人員都應(yīng)建立醫(yī)囑變更登記本的習(xí)慣，這樣可以減少和降低醫(yī)囑漏下和漏執(zhí)行的概率。

2.2.6 加強與信息科及財務(wù)科工作人員溝通，了解掌握各項收費項目，將醫(yī)囑與收費項目打包，避免漏收、錯收現(xiàn)象發(fā)生。

3 結(jié)論

醫(yī)囑是醫(yī)護人員對患者實施醫(yī)療和護理的重要法律依據(jù)，電子醫(yī)囑大大的提高了工作效率，但如果醫(yī)囑不規(guī)范、查對不仔細，不能及時發(fā)現(xiàn)錯誤醫(yī)囑，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，所以醫(yī)務(wù)人員在使用電子醫(yī)囑時，需要有較強的法律意識和較高的專業(yè)知識，才能充分發(fā)揮這一工具準(zhǔn)確、高效的優(yōu)勢。

正確執(zhí)行醫(yī)囑是護理安全的一個重要環(huán)節(jié)，護理缺陷的發(fā)生，多數(shù)發(fā)生在醫(yī)囑執(zhí)行錯誤上，想要在根本上提高醫(yī)囑執(zhí)行的質(zhì)量，就必須嚴(yán)格執(zhí)行核心制度中的查對制度。

［1］季文峰電子醫(yī)囑收費中常見問題探討［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，1(23):109

［2］黃景慧電子醫(yī)囑相關(guān)護理缺陷分析與防范措施［J］.護理實踐與研究，2011，8(22):94

［3］陸愛瓊護士使用電子醫(yī)囑初期存在缺陷及對策［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，11(3):458－459

［4］高月紅電子醫(yī)囑常見錯誤分析及防范措施［J］.信息管理與應(yīng)用，2011，23(4):120

［5］王慧崗前系統(tǒng)化風(fēng)險管理綜合教育效果分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，10(25):1565

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