張嫣然

大竹縣人民醫(yī)院 四川大竹 635100

一例羊水栓塞并發(fā)肺水腫搶救成功的重癥監(jiān)護(hù)

張嫣然

大竹縣人民醫(yī)院 四川大竹 635100

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、腎衰或突發(fā)死亡的分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。以起病急驟，病情兇險、難以預(yù)料，病死率高為其臨床特點。［1］Clark等在1995年報道美國羊水栓塞發(fā)病率為1:8000～1:80000，病死率高達(dá)80%以上，(羊水栓塞)AFF引起孕產(chǎn)婦死亡的人數(shù)約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/10，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［7］。我院成功救治了1例羊水栓塞患者，現(xiàn)報道如下。

羊水栓塞護(hù)理

病例介紹

患者女，26歲，已婚，因G5P238+1W宮內(nèi)孕待產(chǎn)，臍帶繞頸兩周于2014年03月23收住我院。入院后給予產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，普食，完善相關(guān)檢查，觀察胎心、胎動及胎監(jiān)情況，于2014年03月26日行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢10分鐘產(chǎn)婦突然出現(xiàn)嘔吐不適，瞬間出現(xiàn)面色發(fā)紺、呼吸困難、意識喪失、心臟聚停，考慮羊水栓塞。立即面罩給氧，行氣管插管、持續(xù)胸外心臟按壓，給予多通道補(bǔ)充血容量同時予以急救藥品支持，間斷電除顫3次。并聯(lián)系各科專家到場協(xié)助配合搶救。20分鐘后，病員恢復(fù)自主呼吸、心跳。在轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行嚴(yán)密觀察前，為保證患者在轉(zhuǎn)運途中的安全，立即由各?？迫藛T組建成一支"移動ICU"，攜便攜式監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)、吸痰器轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后第3天患者停止呼吸機(jī)輔助呼吸并拔除氣管插管予以中流量鼻塞吸氧，氧飽和度一直保持在96%－－98%。經(jīng)過7天專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

護(hù)理

1.急救與護(hù)理。(1)保持呼吸道通暢:該患者攜氣管插管轉(zhuǎn)入ICU后立即接呼吸機(jī)輔助呼吸，并取端坐位，以減少下肢靜脈回流及心臟負(fù)擔(dān)。同時從氣道內(nèi)吸出較多粉紅色血性泡沫液，立即給予呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)加入20%－30%的乙醇溶液濕化，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破裂消散，改善氣體交換，減輕缺氧狀況。(2)建立多靜脈通道，有效擴(kuò)充血容量。休克時可存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭，所以需根據(jù)監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液。如右旋糖酐－40，500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血，或使用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注;再根據(jù)監(jiān)測血壓結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)調(diào)速，以保證重要臟器血供。(3)配合醫(yī)生，協(xié)助搶救。因少量羊水進(jìn)入母體引起血循環(huán)過敏反應(yīng)，立即大劑量皮質(zhì)激素，抗過敏、抗休克。地塞米松注射液20mg靜推3次(共60mg)，先后予以腎上腺素1mg、3mg、3mg靜推，氫化可的松200mg靜脈注射，阿托品2mg靜推，解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。碳酸氫鈉2.5g靜推，糾正酸中毒。同時為防止心力衰竭，減輕肺水腫予以靜推呋塞米20mg。

2.?？谱o(hù)理。(1)嚴(yán)密觀察患者病情變化及生命體征。正確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。(2)。凝血功能觀察。術(shù)后腹部切口予以沙袋壓迫止血8h，24h內(nèi)觀察腹部切口有無滲血、滲液，檢查敷料是否被滲濕，及時更換。［5］(3)觀察子宮高度及陰道出血情況，間斷按壓子宮，刺激子宮收縮，避免宮腔內(nèi)積血，減少陰道流血，準(zhǔn)確記錄陰道出血量。研究認(rèn)為可采用稱重法精確測定陰道出血量:事先稱產(chǎn)包、輔料包和衛(wèi)生巾等的重量，事后再稱重，前后的重量相減所得結(jié)果除以1.05換算成毫升數(shù)，即為產(chǎn)后出血的量(為防止血液中液體成分蒸發(fā)，使用后的衛(wèi)生巾等需放置在塑料袋中，密閉)。［6］(4)患者神清合作，拔管后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽?？勺孕锌人裕狄河煞奂t色泡沫痰漸變成微黃色黏痰，并給予糜蛋白酶4000u進(jìn)行霧化及床旁震蕩排痰tid，達(dá)到痰液稀釋、松動易排出的功效?；颊叩奶狄褐饾u由黃色黏痰轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨”犹狄骸?5)深靜脈血栓的預(yù)防。臥床期間鼓勵患者主動活動，可以用腳趾在床單上寫字，以促進(jìn)血液循環(huán)或穿彈力襪以促進(jìn)下肢靜脈回流。必要時每天檢查患者是否有腓腸肌深壓痛等。

3.預(yù)防感染。由于搶救中和術(shù)后有創(chuàng)監(jiān)測操作多，侵入性導(dǎo)管放置成為感染的重要原因。a.機(jī)械通氣的護(hù)理:①抬高床頭30°～45°，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。②2h聽診雙肺呼吸音1次，吸痰時嚴(yán)格無菌操作。應(yīng)用密閉式吸痰管，24h更換1次。③更換呼吸機(jī)管路1次/周。④每天口腔護(hù)理2次。［8］b.深靜脈置管的護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每天消毒處理、更換透明貼膜2次。護(hù)理穿刺部位時，要注意消毒雙手，嚴(yán)格按常規(guī)操作。局部以0.5%碘伏棉球消毒，面積10cm×10cm，待干2min，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。c.留置尿管的護(hù)理:保持會陰部清潔。每天用0.5%碘伏溶液消毒尿道口或溫開水(38－40℃)沖洗導(dǎo)尿管與陰道連接處，在一定程度上可以防止細(xì)菌從尿道處上行感染。d.嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生消毒的原則。

4.患者安全管理。a.移動ICU的構(gòu)建。重癥患者轉(zhuǎn)運中存在的問題，在2012年構(gòu)建并實施按監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)配備的移動ICU，以專業(yè)化轉(zhuǎn)運人員、監(jiān)護(hù)和生命支持設(shè)備、二級救護(hù)站點、轉(zhuǎn)運流程和預(yù)案為要素，嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，完成患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運。［9］因治療需要，患者反復(fù)外出ICU做檢查。為保證患者安全，專由我科熟練掌握ICU技能的醫(yī)生和護(hù)士各一名及經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的轉(zhuǎn)運工人一名，成立的"移動ICU"進(jìn)行全程陪護(hù)。轉(zhuǎn)運途中:首先要做好病情評估和征得病人及家屬的同意及簽字認(rèn)可。其次，必要的生命支持設(shè)備，便攜式檢測儀和常用的復(fù)蘇藥物及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的準(zhǔn)備。保證兩條以上有效靜脈通路，檢查其固定好各管道后方可進(jìn)行轉(zhuǎn)運。

b.根據(jù)我院《跌倒墜床風(fēng)險評估危險因素表》及《住院患者導(dǎo)管滑脫危險因素評估表》進(jìn)行評估并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)干預(yù)措施，從而避免發(fā)生跌倒墜床、管道滑脫等現(xiàn)象。為防止非計劃拔管應(yīng)采取防范措施:1.加強(qiáng)溝通和關(guān)愛技巧。2對患者采取適當(dāng)?shù)募s束。3.規(guī)范護(hù)理操作，減少失誤。如做基礎(chǔ)護(hù)理、口腔護(hù)理、翻身拍背的護(hù)理操作時，應(yīng)雙人合作，扶助氣管導(dǎo)管，不可過分牽拉導(dǎo)管。

5.心理護(hù)理。由于患者術(shù)后3d內(nèi)帶氣管插管無法言語，可用書寫小白板的方式告知她手術(shù)很成功，正在恢復(fù)中，醫(yī)院非常重視，全院會診，盡全力救治。全家都在積極等待，并將孩子照片、視頻送入ICU。探視時間，允許家屬穿隔離衣進(jìn)入探視。［8］在大家的共同努力下，病人情緒穩(wěn)定，非常配合地接受進(jìn)一步救治。目前患者未發(fā)生產(chǎn)后抑郁，已康復(fù)出院。

小結(jié)

患者術(shù)后經(jīng)過ICU精心護(hù)理，術(shù)后陰道流血量少，且血液凝固，未發(fā)生DIC及肺動脈高壓、腎衰等表現(xiàn)。中途復(fù)查CT結(jié)果由之前雙肺見較多斑片狀陰影轉(zhuǎn)變?yōu)樽笙路伟邨l狀病灶明顯減少。通過該病例搶救成功和護(hù)理，說明在護(hù)理過程中，制定有針對性的護(hù)理計劃，采取積極有效的護(hù)理措施是保證患者的安全的必要途徑。建立"移動ICU"及防控院感的發(fā)生也尤為重要。

［1］鄭修霞主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］第5版人民衛(wèi)生出版社2012年6月

［2］孫艷羊水栓塞并發(fā)DIC 1例護(hù)理體會，現(xiàn)代中華中西雜志，2004:;07

［3］王梅李萍羊水栓塞的早期識別及預(yù)防，中華中西雜志，2003;09

［4］唐彩虹剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)羊水栓塞1例的急救與護(hù)理，中華現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，08

［5］熊燕黎宋成文劉燴羊水栓塞致心臟停搏搶救的有效護(hù)理，中國實用護(hù)理雜志，2014，01

［6］申玉紅如何正確估計陰道分娩的產(chǎn)后出血量實用婦產(chǎn)科雜志2003年9月第19卷第5期

［7］劉興會，王曉東主編.產(chǎn)科臨床熱點［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.150－156.

［8］王偉，1例分娩中重癥羊水栓塞產(chǎn)婦的術(shù)后ICU護(hù)理護(hù)理研究2013年28期

［9］沈開金，吉善和，吳順久，移動ICU模式下重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的效果研究中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(8):742－744.

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