胡翠萍 邱麗梅

寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院 寧夏石嘴山 753000

靜脈留置針在臨床運(yùn)用中的常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

胡翠萍 邱麗梅

寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院 寧夏石嘴山 753000

目的:探討如何科學(xué)護(hù)理減少留置針留置失敗。方法:通過(guò)對(duì)48例使用密閉式靜脈留置針的跟蹤觀察，對(duì)留置針留置失敗的原因進(jìn)行深入分析，從而提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果:分別對(duì)出現(xiàn)不良反應(yīng)進(jìn)行原因分析并加以護(hù)理對(duì)策，減輕患者的痛苦和護(hù)理工作。結(jié)論:科學(xué)的護(hù)理可以提高靜脈留置針的留置時(shí)間，減輕患者的痛苦，減少護(hù)理工作量，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意率。

靜脈留置針;常見(jiàn)問(wèn)題;對(duì)策

靜脈留置針又稱套管針，已廣泛應(yīng)用于臨床，是臨床輸液、輸血、靜脈給藥等的重要手段之一，由于其具有痛苦輕，對(duì)血管刺激性小，并且可隨血管形狀彎曲，不易脫出血管，便于肢體活動(dòng)，維持時(shí)間長(zhǎng)，有利于危重患者的搶救和提高護(hù)理工作效率等諸多優(yōu)點(diǎn)，被廣大護(hù)理工作者及患者所接受。但靜脈留置針在臨床應(yīng)用中受到護(hù)理人員的技術(shù)水平、心理狀況，患者血管條件、認(rèn)知程度、營(yíng)養(yǎng)狀況等不良因素的影響會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，因此，在靜脈留置針留置期間做好預(yù)防護(hù)理十分重要，本人就根據(jù)多年的工作實(shí)踐對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題作出應(yīng)對(duì)措施。

1 資料與操作方法

1.1 一般資料寧夏第五人民醫(yī)院石炭井醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2013年4－5月收集病例48例，年齡在37－92歲，保留時(shí)間最長(zhǎng)為7天，最短2天。

1.2 操作方法:置管前護(hù)士應(yīng)將靜脈留置針應(yīng)用的目的、意義告訴患者及其家屬，做好溝通解釋工作。①用0.5%碘伏常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，進(jìn)針?lè)椒ㄅc普通靜脈穿刺相同。②針體后部活塞見(jiàn)回血后，再緩緩進(jìn)針1～2mm，確保針尖斜面全部進(jìn)入血管內(nèi)。③右手固定針?biāo)ǎ笫猪樦茏咝蟹较蚵蚯八吞坠?，使套管完全置入血管?nèi)，以免折彎。④取出針?biāo)?，立即用左手將套管尾部向上?0°以上，阻止血液回流。⑤右手接上輸液管后放平，固定。

2 結(jié)果

本組出現(xiàn)靜脈炎2例、套管針脫落4例、液體外滲3例、套管針阻塞3例、皮下血腫2例、局部反應(yīng)及靜脈血栓各1例。

3 討論

3.1 靜脈炎是臨床靜脈輸液中常見(jiàn)的不良反應(yīng)，本組出現(xiàn)的2例靜脈炎1例由于反復(fù)快速大量輸入高濃度高刺激藥物所致，1例由于患者年齡大(92歲)、血管壁薄、操作技術(shù)不熟練造成。靜脈炎一般表現(xiàn)為由皮膚進(jìn)針處沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、硬結(jié)，多因操作技術(shù)不熟練、套管針穿刺時(shí)對(duì)血管壁造成一定損傷，以及套管針在血管內(nèi)移動(dòng)機(jī)械性損傷血管壁，未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，透明膠貼粘皮膚處出汗，病人機(jī)體抵抗力極度低下;留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，反復(fù)快速大量輸入高濃度高刺激藥物所致。

護(hù)理對(duì)策:首先操作過(guò)程中正確使用無(wú)菌技術(shù)。皮膚消毒范圍大于敷貼面積，一般在8 cm×8 cm范圍內(nèi)嚴(yán)格仔細(xì)消毒，并且待干后穿刺或更換敷貼［1］。其次正確選擇血管在血管及套管針的選擇上:選擇富有彈性且走向直的靜脈，避免選擇穿刺靜脈上方有靜脈瓣的靜脈，多選擇四肢血管，如大隱靜脈、手背經(jīng)脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，盡量使其充盈易見(jiàn)，必要時(shí)也可選擇頸外靜脈。(不宜選擇a.、關(guān)節(jié)處、b、靜脈已變硬者、c、已有感染、血腫、滲漏、炎癥。d、有靜脈曲張及影響循環(huán)的部位。e、手術(shù)同側(cè)肢體或患側(cè)肢體靜脈。f不可在同一部位反復(fù)穿刺)?？筛鶕?jù)病人的年齡、靜脈條件、選擇不同型號(hào)的靜脈留置針。第三減少藥物對(duì)血管壁的刺激:輸入高滲溶液或刺激性藥物時(shí)選擇血容量充足管腔大于針頭的靜脈，輸入較大微粒藥液要充分溶解和稀釋。第四保持針眼處無(wú)菌，每日用碘伏、酒精消毒并覆蓋無(wú)菌敷料，勤觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、硬結(jié)等，根據(jù)不同程度可以進(jìn)行熱敷、理療，嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行拔管。第五套管針要全部進(jìn)入皮下，并用透明敷帖固定好，防止敷帖在皮膚內(nèi)外滑動(dòng)。第六改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力。對(duì)于敷帖處有汗液及松動(dòng)時(shí)要及時(shí)更換，以免增加感染的機(jī)會(huì)。如果發(fā)生靜脈炎要立即拔出套管針，局部碘伏消毒。靜脈炎的發(fā)生率與留置時(shí)間成正比，3天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率最低，故建議常規(guī)留置時(shí)間為3天較為合理與安全［2］。在外周靜脈留置針輸液應(yīng)用"三消法"消毒皮膚，即穿刺前消毒、穿刺后消毒、拔針前消毒，可降低靜脈炎發(fā)生率，延長(zhǎng)靜脈留置針保留時(shí)間。

3.2 套管針脫落及液體外滲本組使得套管針脫落4例是由于碰住衣物(3例)和用手抓脫留置針(1例)引起，3例液體外滲由于固定不牢套管針未完全脫出于血管外造成。套管針脫落及液體外滲表現(xiàn)為套管針脫出于血管及皮膚外，若未完全脫出血管，在輸液過(guò)程中表現(xiàn)為液體外滲。臨床靜脈輸液的藥液外滲是常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是刺激性強(qiáng)的藥液，給病人造成的痛苦較大。血管選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度過(guò)小、固定不牢;病人躁動(dòng)不安;外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等。

應(yīng)對(duì)措施穿刺后用專用透明膠布固定，并用長(zhǎng)膠布將套管針的尾端向上盤起，固定好，囑病人避免留置針肢體過(guò)度活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)約束肢體，同時(shí)注意穿刺部位上方衣物勿過(guò)緊，并加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理，對(duì)能下床活動(dòng)的病人，應(yīng)避免在下肢進(jìn)行穿刺。控制輸液速度，如靜推藥液時(shí)速度一定要慢，邊推邊觀察套管針是否在血管內(nèi)，防止藥液外滲。護(hù)理人員應(yīng)多巡視、多觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。如發(fā)現(xiàn)局部腫脹明顯立即拔掉套管針，a.局部濕敷用50%硫酸鎂進(jìn)行濕敷或取土豆片貼敷于紅腫部位。B、局部封閉取0.9%生理鹽水10ml+2%利多卡因5ml+氫化可的松0.5克混合液局部浸潤(rùn)封閉。C局部物理療法。

3.3 套管針阻塞本組出現(xiàn)的2例套管針阻塞均由輸液后未及時(shí)推注封管液造成。套管針阻塞是因各種原因造成血液在套管內(nèi)凝固，堵塞套管針。常因輸液后未及時(shí)推注生理鹽水封管液，造成血液反流入套管凝固而阻塞，另外封管液不足，推注速度過(guò)快也可造成套管針阻塞，也與病人的凝血機(jī)制異常等有關(guān)［3］。應(yīng)對(duì)措施如發(fā)生套管針堵塞，應(yīng)拔管重新穿刺，不可強(qiáng)行擠壓套管針或加大輸液壓力，將凝固的部分血液壓回血管內(nèi)，成為栓子，引起栓塞。老年人血管彈性回縮有退行性變，血液多呈高粘度性，容易形成小血栓，導(dǎo)致堵管。盡量避免患者朝穿刺側(cè)臥位，這樣容易引起針管彎曲，輸液不暢以致發(fā)生血液凝固堵塞。封管液有兩種，一是生理鹽水，二是稀釋的肝素鈉，其濃度為125u/ml。稀釋的肝素鈉封管效果優(yōu)于生理鹽水，因此首選肝素鈉，每次注入3－5 ml，維持時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上。將生理鹽水充于留置針內(nèi)可防止血栓形成，且無(wú)需配液，方法簡(jiǎn)單，尤其適應(yīng)于有出血傾向、凝血機(jī)制障礙和肝腎功能不全等不宜應(yīng)用肝素的病人，生理鹽水用量為3 ml～10ml，對(duì)于腦梗死或血液呈高凝狀態(tài)者封管液則最好選用稀釋的肝素鹽水，劑量以2 ml為宜。封管方法:封管應(yīng)采用連續(xù)、不間斷、邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的方法，封管液推注速度宜慢，使其充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，至推完藥液后再拔針，堵管發(fā)生率明顯降低，切忌用力推注液體［4］。

3.4 皮下血腫本組造成皮下血腫2例的發(fā)生，主要與穿刺及置管操作不熟練、技巧掌握不好、操之過(guò)急等有關(guān)而造成留置針穿破血管壁形成。因此護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)，并選擇合適的穿刺部位，根據(jù)病人具體情況選擇粗直、有彈性、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)血流豐富、無(wú)靜脈瓣、利于固定的血管為宜。穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇上肢靜脈，以頭靜脈、肘正中靜脈為宜。穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，根據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，爭(zhēng)取一次穿刺成功，以減少皮下血腫的發(fā)生。

3.5 局部反應(yīng)本組引起的局部反應(yīng)1例是由于敷貼透氣性差，皮膚汗液無(wú)法排出引起。目前臨床上使用的敷貼雖然粘貼性好但透氣性差，皮膚汗液無(wú)法排出，易引起感染。靜脈留置針期間，要勤觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng)，并根據(jù)情況做出相應(yīng)處理，必要時(shí)應(yīng)立即拔管，保持局部干燥。

3.6 靜脈血栓形成本組發(fā)生靜脈血栓者是一截癱患者，由于護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足在患者下肢使用了靜脈留置針。久臥患者發(fā)生下肢靜脈血栓的幾率是上肢靜脈血栓的3倍。穿刺時(shí)盡量首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，且留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。避免在同一部位反復(fù)穿刺，反復(fù)多次在同一部位進(jìn)行留置針穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是促成血栓形成的因素。

3.7 因靜脈留置針具有管壁薄、內(nèi)徑大、路徑短、阻力小、流速快的特點(diǎn)，輸液時(shí)必須嚴(yán)密觀察病人的脈搏、血壓，防止液體流速過(guò)快引起心衰及肺水腫，亦要避免液體流空，防止空氣栓塞的發(fā)生［5］。本組病例雖未發(fā)生空氣栓塞，但有文獻(xiàn)報(bào)道，值得重視。

4 小結(jié)

靜脈留置針可滿足不同年齡及長(zhǎng)期多次輸液患者，達(dá)到減少穿刺次數(shù)、保護(hù)血管、減輕患者痛苦的目的，搶救患者時(shí)可及時(shí)打開(kāi)靜脈通道，同時(shí)輸入或靜脈注射多組滴速不同的藥物，保證藥物劑量和給藥速度，為搶救患者生命贏得寶貴的時(shí)間，提高了搶救成功率，節(jié)省了人力資源與醫(yī)療成本，提高了工作效率及護(hù)理質(zhì)量。雖然它存在著許多并發(fā)癥，但只要正確的使用，做好日常觀察及預(yù)防護(hù)理，就能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

致謝

在論文完成之際，我要特別感謝我的指導(dǎo)老師楊樺老師的熱情關(guān)懷和悉心指導(dǎo)。在我撰寫論文的過(guò)程中，楊樺老師傾注了大量的心血和汗水，無(wú)論是在論文的選題、構(gòu)思和資料的收集方面，還是在論文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了楊樺老師悉心細(xì)致的教誨和無(wú)私的幫助，特別是她廣博的學(xué)識(shí)、深厚的學(xué)術(shù)素養(yǎng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神和一絲不茍的工作作風(fēng)使我終生受益，在此表示真誠(chéng)地感謝和深深的謝意。在論文的寫作過(guò)程中，也得到了許多同學(xué)的寶貴建議，同時(shí)還到許多在工作過(guò)程中許多同事的支持和幫助，在此一并致以誠(chéng)摯的謝意。感謝所有關(guān)心、支持、幫助過(guò)我的良師益友。最后，向在百忙中抽出時(shí)間對(duì)本文進(jìn)行評(píng)審并提出寶貴意見(jiàn)的各位專家表示衷心地感謝!

［1］王小蓮.靜脈留置針常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，3(10):38.

［2］莊倩，單麗霞，田亞男，等.外周靜脈留置針輸液皮膚消毒法的改良及應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(1):30－31.

［3］宋士霞.靜脈留置針的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2003，3(2):1516.

［4］王宏柏.CDC關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防的最新觀點(diǎn)［J］.中國(guó)感染控制雜志，2003，2(3):238－239.

［5］周長(zhǎng)蘭，靜脈留置針?lè)夤芊椒ㄅc技巧，中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2005，2 (7):1122.

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