周國 劉曉

骨科創(chuàng)傷手術(shù)可導(dǎo)致患者血流停滯、血液黏稠度增高，靜脈損傷等[1]，而患者術(shù)后制動影響下肢靜脈的回流，易并發(fā)下肢深靜脈血栓，治療不及時可導(dǎo)致急性肺栓塞、下肢深靜脈功能障礙、皮膚色素沉著、潰瘍、間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。為探討骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后預(yù)防措施對下肢靜脈血栓的重要意義及下肢靜脈血栓形成后有效的治療方案，本研究選取2012 年9月－2013 年9 月陜西省西安市閻良區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60 例骨科創(chuàng)傷患者在術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，患者均在術(shù)后出現(xiàn)下肢劇烈疼痛，下肢腫脹，患肢皮膚溫度高等臨床癥狀后，經(jīng)彩色多普勒檢查患者的下肢，并根據(jù)患者的下肢的血管腔內(nèi)血流量的方向、速度、血流量等確診。其中男43 例，女17 例；年齡38～68 歲，平均年齡（49.1±2.8）歲。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有24 例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有19 例，股骨骨折術(shù)17 例。

1.2 臨床處理 （1）臨床預(yù)防：手術(shù)操作時，動作要輕巧，注意保護(hù)四肢及盆腔周圍的靜脈避免出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜，術(shù)后患肢在避免壓迫血管的基礎(chǔ)上，抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，用彈力繃帶包扎患肢，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行下肢訓(xùn)練，包括足、趾的活動，增加肌肉的鍛煉，加強(qiáng)恢復(fù)。進(jìn)行呼吸運(yùn)動，促進(jìn)靜脈血液回流。（2）藥物預(yù)防。術(shù)后12 h常規(guī)皮下注入低分子肝素鈉，有嚴(yán)重凝血障礙或血小板減少癥的患者，于術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚預(yù)防性使用維生素K拮抗劑，控制凝血酶時間在2.0～2.5 s，同時注意監(jiān)測患者肝腎功能。

1.3 靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者有患肢疼痛，腫脹，活動后加重，有間歇性跛行，心跳加快、發(fā)熱等全身癥狀，血栓部位有深壓痛，沿靜脈可觸及條索狀物等臨床癥狀或體征，實(shí)驗室輔助檢查下肢彩色多普勒超聲提示患者髂外、股、脛前、脛后靜脈，下肢靜脈血管腔內(nèi)血流量、速度、方向等即可確診為深靜脈血栓[3]。

1.4 靜脈血栓的治療 囑患者臥床休息，稍抬高患肢，給予皮下注射低分子肝素鈣行抗凝治療，2 次/d，每次0.4 ml，治療5～10 d。給予靜脈滴注尿激酶溶栓治療，2 次/d，每次將80000 U尿激酶溶于250 ml的葡萄糖注射液中，治療7～10 d。給予靜脈滴注低分子右旋糖酐抗血小板聚集治療，1 次/d，每次500 ml低分子右旋糖酐+20 ml復(fù)方丹參，治療5～10 d。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考楊耿蕉的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]，即：經(jīng)治療后，患肢無明顯腫脹，患者勞動力恢復(fù)，膝下15 cm處，雙下肢周徑差＜1 cm為顯效；經(jīng)治療后，患者仍可見下肢沉重感但有顯著減輕，腫脹較治療前消退，周徑差位于1.0～2.5 cm內(nèi)為有效；經(jīng)治療后，患者下肢靜脈造影提示深靜脈大部分再通，臨床癥狀有所緩解但不明顯為好轉(zhuǎn)；經(jīng)治療后，患肢臨床癥狀及體征均未見明顯改善為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組發(fā)生下肢靜脈血栓10 例，發(fā)生率16.7%。10 例患者均經(jīng)彩色多普勒超聲或螺旋CT靜脈造影確診為下肢靜脈血栓中央型3 例，小腿靜脈血栓周圍型3 例，混合型血栓4 例。10 例患者顯效6 例，有效2 例，好轉(zhuǎn)1 例，無效1 例，總有效率90%。溶栓治療前大腿肢體周徑差（5.4±2.3）cm，溶栓治療后大腿肢體周徑差（1.6±0.8）cm。治療后大腿肢體周徑差明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本組治療過程中均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

骨科手術(shù)創(chuàng)傷破壞靜脈瓣，創(chuàng)傷后血液中血小板含量增加，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，且術(shù)后下肢肌肉損傷及術(shù)后活動減少，使下肢肌肉泵功能減弱，血液流速緩慢為骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者下肢靜脈血栓形成的主要因素[5]。其預(yù)防措施包括基本預(yù)防，機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防[6]。對于手術(shù)較小的患者可術(shù)中避免損傷靜脈，術(shù)后抬高患肢，行主動肌肉收縮促進(jìn)靜脈回流等基本預(yù)防措施。對于手術(shù)操作較大的患者，需在基本預(yù)防的基礎(chǔ)上，給予足底靜脈泵、抗凝治療等預(yù)防措施。本組給予基本預(yù)防與藥物預(yù)防，靜脈血栓發(fā)生率為16.7%，與臨床報道一致[7]。

下肢深靜脈血栓形成后，及時診斷并給予對癥治療，可避免肺栓塞的發(fā)生[8]。本組根據(jù)患者臨床癥狀及體征，結(jié)合實(shí)驗室輔助檢查于早期確診為下肢靜脈血栓后，給予抗凝治療、溶栓治療、抗血小板聚集治療，結(jié)果顯示總有效率達(dá)90%。治療后大腿肢體周徑差明顯低于治療前，提示治療效果顯著。

綜上所述，對骨科創(chuàng)傷手術(shù)患者給予預(yù)防措施可降低靜脈血栓的發(fā)生率。對診斷為靜脈血栓的患者給予抗凝治療、溶栓治療、抗血小板聚集治療后效果顯著。但本組由于發(fā)生下肢靜脈血栓例數(shù)較少，后續(xù)研究需增加樣本量，以綜合評價治療效果。

[1]陶望紅.骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的觀察、預(yù)防及護(hù)理分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（6）：146-147.

[2]王琮.高齡患者 骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（3）：158-160.

[3]趙云昌.骨科創(chuàng)傷術(shù)后患者并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（5）：69.

[4]楊耿蕉.骨科手術(shù)后患者深靜脈血栓的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（2）：112-113.

[5]鄧立平.骨科手術(shù)后患者深靜脈血栓的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：198-199.

[6]李虎，王健，史占軍.骨科大手術(shù)應(yīng)用抗凝藥物的風(fēng)險及并發(fā)癥[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2013，1（1）：76-78.

[7]夏仙，王林.骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（3）：316-317.

[8]劉暢，劉玉杰.骨科患者深靜脈血栓形成危險因素與預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（6）：593-597.