孟艷平++++++朱建州++++++曹興華++++++張生

[摘要] 目的 研究2011～2012年本醫(yī)院患者分離出的銅綠假單胞菌（PAE）的耐藥率。 方法 采用VETEK2 Comact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定出274株銅綠假單胞菌，分別來(lái)自住院患者各類(lèi)標(biāo)本，按照CLSI各年度標(biāo)準(zhǔn)判斷PAE對(duì)抗菌藥物的耐藥性。 結(jié)果 在22種常用抗生素中，銅綠假單胞菌對(duì)半數(shù)以上的藥物耐藥率>40%。銅綠假單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥率較高，對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥性上升較快，對(duì)其他類(lèi)抗生素都出現(xiàn)不同程度的耐藥。 結(jié)論 銅綠假單胞菌易出現(xiàn)多重耐藥，2012年綠假單胞菌耐藥率與2011年相比總體呈上升趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)銅綠假單胞菌的耐藥性檢測(cè)，依據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，才能有效防止多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

[關(guān)鍵詞] 銅綠假單胞菌；耐藥率；耐藥菌株

[中圖分類(lèi)號(hào)] R37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（b）-0173-03

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，在自然界分布廣泛，為條件致病菌[1]，可引起皮膚傷口、呼吸道、泌尿道菌血癥等嚴(yán)重感染，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。因此，了解其感染的臨床分布狀況及其耐藥情況，對(duì)有效治療和預(yù)防該菌引起的院內(nèi)感染非常重要?，F(xiàn)將本院2011年1月～2012年12月從臨床標(biāo)本中分離到的274株P(guān)AE的分布及耐藥情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年12月本院臨床各科室送檢的各種標(biāo)本，包括痰液、傷口滲出液、膿液、尿液、血液、胸腔積液、腹水。

1.2 材料

VETEK2 Comact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及配套鑒定卡和藥敏卡，購(gòu)于法國(guó)梅里埃公司。

1.3 病原菌的分離、培養(yǎng)及鑒定

嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行病原菌的培養(yǎng)及鑒定，嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行。將可疑菌落進(jìn)行革蘭染色和生化反應(yīng)鑒定為革蘭氏陰性桿菌，氧化酶陽(yáng)性。用VETEK2 Comact自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀配套的革蘭氏陰性桿菌鑒定條挑取可疑純菌落鑒定，確定為PAE。

1.4 藥敏試驗(yàn)

應(yīng)用梅里埃VETEK2及配套藥敏鑒定卡自動(dòng)分析22種抗生素最低抑菌濃度（MIC），按各年度CLSI對(duì)PAE判斷標(biāo)準(zhǔn)，判讀結(jié)果為耐藥、中介、敏感。

1.5 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、PAE（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922），均購(gòu)于原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用Whonet 5.5分析軟件，分析總結(jié)菌株來(lái)源標(biāo)本分布情況，菌株科室分布情況，菌株對(duì)常用22種抗生素的耐藥率、敏感率、中敏率。

2 結(jié)果

2.1 臨床患者各類(lèi)標(biāo)本中PAE檢出陽(yáng)性情況

痰液標(biāo)本檢出221株，占80.7%；尿液分離出30株，占10.9%；分泌物分離出16株，占5.8%；胸腔積液、腹水分離出4株，占1.5%；血液中分離出3株，占1.1%。共計(jì)274株。

2.2 PAE來(lái)源

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）101株（36.9%），其次是呼吸內(nèi)科79株（28.8%），神經(jīng)外科51株（18.6%），兒科26株（9.4%），泌尿外科14株（3.6%），耳鼻喉科3株（1.1%）。

2.3 PAE的耐藥情況

在藥敏試驗(yàn)中，本院PAE對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥。2011年P(guān)AE對(duì)12種藥物耐藥率>40%，2012年對(duì)16種藥物耐藥率>40%。對(duì)青霉素類(lèi)和頭孢類(lèi)的耐藥性最高，具體藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

PAE是臨床上常見(jiàn)的院內(nèi)感染致病菌，近年來(lái)，由于廣譜抗生素的廣泛使用，各種侵入性治療的不斷增加，PAE的感染與耐藥日益嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)重困難。PAE是上呼吸道的正常菌群，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起呼吸道感染。本院以痰標(biāo)本中分離的PAE最為多見(jiàn)，占80.7%，提示PAE的感染以下呼吸道感染最為多見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。臨床科室間ICU室檢測(cè)率最高，占36.9%，呼吸科次之，占28.8%。ICU病區(qū)的患者病情危重，外傷嚴(yán)重，呼吸科患者多年老體弱，多伴有慢性病。這些患者插管、呼吸機(jī)等侵入性治療手段使用較多，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致在醫(yī)院環(huán)境中機(jī)會(huì)感染增加。

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，2011年本院PAE對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南較為敏感（>70%），對(duì)12種抗生素都有不同程度的耐藥（>40%）。2012年本院PAE只對(duì)阿米卡星較敏感（>70%），對(duì)16種抗生素耐藥率較高（>40%）。特別是對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松、頭孢呋辛酯、頭孢替坦、復(fù)方磺胺甲■唑和呋喃妥因等9種抗生素高度耐藥，耐藥率>90%。對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率分別由2011年的60.6%和73.1%降低為2012年的45.0%和52.1%，說(shuō)明PAE耐藥率高，且具有多重耐藥的特征[3-4]。其耐藥機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)。①細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）：ESBLs能水解或滅活青霉素、頭孢菌素類(lèi)抗菌劑[5]。②細(xì)菌的細(xì)胞壁或外膜的通透性改變：使抗生素不能或很少進(jìn)入菌體內(nèi)到達(dá)作用靶位[5]。PAE對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥性的產(chǎn)生為細(xì)菌外膜非特異性孔道蛋白OprF缺陷而引起的，對(duì)亞胺培南的耐藥性已證明是由于細(xì)菌外膜缺失一種蛋白——微孔蛋白D2[5]，碳青霉烯類(lèi)是一類(lèi)抗菌活性極強(qiáng)的廣譜高效抗生素，已成為治療PAE引起嚴(yán)重感染的最常用藥物，其中以亞胺培南使用最廣范[6]，但其耐藥率逐年上升，目前本院亞胺培南耐藥率已達(dá)48.5%，美羅培南耐藥率已達(dá)43.8%，過(guò)度使用是導(dǎo)致其耐藥率增高的主要誘因。③氨基糖苷類(lèi)鈍化酶：PAE產(chǎn)生氨基糖苷類(lèi)鈍化酶是對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥的原因之一。氨基糖苷類(lèi)鈍化酶可分為乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）、磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）、核苷轉(zhuǎn)移酶（ANT）3類(lèi)。慶大霉素和妥布霉素作為一種廣譜高效抗生素，應(yīng)用比較廣泛，導(dǎo)致了臨床上較高的耐藥率。阿米卡星主要治療對(duì)其他氨基糖苷類(lèi)耐藥的PAE株所致的感染，效果雖較好，但因其腎毒性和耳毒性等嚴(yán)重不良反應(yīng)限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前本院慶大霉素的耐藥率為53.8%，妥布霉素為53.8%，阿米卡星耐藥率相對(duì)較低，為27.2%。④細(xì)菌靶位點(diǎn)的改變：喹諾酮類(lèi)藥物通過(guò)抑制DNA促旋酶或拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ而抑制DNA合成，從而發(fā)揮抑菌和殺菌作用[7]。然而細(xì)菌通過(guò)改變上述靶位點(diǎn)的結(jié)構(gòu)來(lái)逃避抗菌藥物的作用，從而產(chǎn)生了耐藥性[8]。左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星都是廣譜抗菌藥物，本院臨床使用較為廣泛，導(dǎo)致PAE對(duì)它們的耐藥率也較高，目前本院環(huán)丙沙星耐藥率為45.6%，左旋氧氟沙星耐藥率為45.0%。PAE的耐藥機(jī)制復(fù)雜，不但對(duì)不同抗菌藥物有不同的耐藥機(jī)制，而且對(duì)于同一種抗菌藥物也可產(chǎn)生多種途徑的耐藥[9-11]。

綜上所述，本院分離出的PAE株對(duì)多種抗生素都產(chǎn)生了較高的耐藥性，且耐藥率逐年上升。為延緩PAE耐藥菌株的發(fā)展，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染患者的護(hù)理和預(yù)防控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)療器械和醫(yī)療環(huán)境的消毒隔離工作，加強(qiáng)抗菌藥物的管理和控制，加強(qiáng)對(duì)PAE的耐藥性監(jiān)測(cè)，及時(shí)將藥敏結(jié)果反饋給臨床，以指導(dǎo)合理使用抗生素，防止多重耐藥和泛耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

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（收稿日期：2013-12-11 本文編輯：林利利）

綜上所述，本院分離出的PAE株對(duì)多種抗生素都產(chǎn)生了較高的耐藥性，且耐藥率逐年上升。為延緩PAE耐藥菌株的發(fā)展，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染患者的護(hù)理和預(yù)防控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)療器械和醫(yī)療環(huán)境的消毒隔離工作，加強(qiáng)抗菌藥物的管理和控制，加強(qiáng)對(duì)PAE的耐藥性監(jiān)測(cè)，及時(shí)將藥敏結(jié)果反饋給臨床，以指導(dǎo)合理使用抗生素，防止多重耐藥和泛耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

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（收稿日期：2013-12-11 本文編輯：林利利）

綜上所述，本院分離出的PAE株對(duì)多種抗生素都產(chǎn)生了較高的耐藥性，且耐藥率逐年上升。為延緩PAE耐藥菌株的發(fā)展，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染患者的護(hù)理和預(yù)防控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、醫(yī)療器械和醫(yī)療環(huán)境的消毒隔離工作，加強(qiáng)抗菌藥物的管理和控制，加強(qiáng)對(duì)PAE的耐藥性監(jiān)測(cè)，及時(shí)將藥敏結(jié)果反饋給臨床，以指導(dǎo)合理使用抗生素，防止多重耐藥和泛耐藥細(xì)菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

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（收稿日期：2013-12-11 本文編輯：林利利）