周麗萍

[摘要] 對于宮頸癌合并葡萄胎的確診，若圍絕經(jīng)期女性，以月經(jīng)出現(xiàn)不規(guī)律、盆腔包塊及腰痛到醫(yī)院就診，應(yīng)及時(shí)做一些相關(guān)檢查，排除妊娠和妊娠相關(guān)疾病，以免誤診，并行手術(shù)及對癥治療，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；葡萄胎；子宮肌瘤；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家居首位，全世界每年有20多萬婦女死于宮頸癌[1]。宮頸癌的產(chǎn)生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)。HPV是目前唯一可以確定的致癌病毒，在99%的宮頸癌中可檢測到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱良性葡萄胎[3]。宮頸癌合并葡萄胎更為罕見，本院迄今僅發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，腰痛1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變3 d”為主訴于2013年7月22日入院。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期7～8 d，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2013年6月14日；6年前患者在婦女疾病普查時(shí)，B超檢查發(fā)現(xiàn)患有“子宮肌瘤”，肌瘤直徑1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做婦科檢查；近2個(gè)月患者曾有接觸性出血2次，量極少，未就醫(yī)；1個(gè)月前自覺腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月經(jīng)未來潮，乳房脹痛不適，就診于本院行彩超檢查提示為子宮肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），內(nèi)膜顯示不清（圖1）。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑，宮頸口含納0.5 cm×1 cm大小的贅生物，色澤同宮頸組織，質(zhì)地略脆，觸血（+），當(dāng)時(shí)疑為“宮頸尖銳濕疣”，予以取出送病理檢查，3 d前病理回報(bào)結(jié)果為“宮頸腺癌”（圖2）；今日門診以“宮頸腺癌、子宮肌瘤”收住院；患者停經(jīng)后無惡心、嘔吐、厭食等早孕反應(yīng)，平素?zé)o陰道不規(guī)則流血及流液史，無腹痛，無發(fā)冷發(fā)熱，近1年體重減輕2.5～3.0 kg，飲食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖藥控制血糖，但平時(shí)未監(jiān)測血糖值，無其他病史。月經(jīng)史：15歲初潮，25歲結(jié)婚，G2P1A1，未帶環(huán)。有糖尿病家族史。查體：生命體征正常，無貧血貌，神志清，心肺及腹部查體未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，白帶乳黃色，黏膜粉紅色，宮頸光滑，無納囊，肥大，直徑約4 cm，子宮前位，宮體如孕3個(gè)月大，子宮前壁可觸及瘤核直徑6 cm，有壓痛，質(zhì)地中等硬，界限清楚，子宮活動(dòng)度好，雙附件區(qū)無壓痛，未觸及包塊。三合診：直腸黏膜光滑，雙側(cè)骶韌帶未觸及異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞8.19×109/L，中性細(xì)胞比率68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125為42.20 U/ml，CA199為1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集試驗(yàn)陽性，梅毒滴度1∶1弱陽性，余化驗(yàn)結(jié)果正常。心電圖正常；胸部X線片：雙肺紋理增多；彩超顯示：子宮前位，子宮大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回聲不均，內(nèi)膜顯示不清，宮內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)，大小60 mm×50 mm×44 mm，內(nèi)回聲不均，可見液性暗區(qū)，未見血流，雙附件未見異常包塊，提示子宮增大、子宮肌瘤；宮頸液基薄層細(xì)胞檢查：非典型腺細(xì)胞（宮頸管）、傾向瘤變（圖3）；磁共振提示：子宮頸異常信號符合宮頸癌改變，直腸前壁不除外受累，子宮腔積血、積液，子宮肌層考慮為多發(fā)肌瘤；宮頸贅生物病理：宮頸腺癌。入院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

圖3 宮頸液基薄層細(xì)胞檢查結(jié)果

患者入院后根據(jù)病史、體征、查體及輔助檢查，診斷同上。術(shù)前進(jìn)行討論，因患者為宮頸贅生物病理檢查提示為宮頸腺癌，可能為宮腔內(nèi)贅生物脫出于宮頸外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能為子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸，但磁共振提示為宮頸癌，故手術(shù)方式以宮頸癌手術(shù)為宜。根據(jù)國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIOG，2009）的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前診斷為宮頸腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)，盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查見：腹主動(dòng)脈旁及盆腔未及腫大淋巴結(jié)。宮體增大如孕3個(gè)半月，子宮前壁肌壁間肌瘤2枚，直徑2、3 cm，宮頸粗大直徑5 cm，質(zhì)地中等，宮旁及骶韌帶無增厚及質(zhì)硬，雙附件正常。術(shù)中臺上剖視大體標(biāo)本：子宮及雙附件如上所述，剖開子宮見子宮壁厚1.5 cm，子宮前壁肌瘤剖開呈粉紅色，質(zhì)地中等硬，有包膜；子宮后壁向?qū)m腔生長7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性腫物，剖開見少量血塊及大量小葡萄粒組織；宮頸粗直徑5 cm，子宮頸管光滑，無贅生物。切除陰道壁組織3 cm，宮旁組織寬3 cm，將清除雙側(cè)各組淋巴結(jié)及子宮、雙附件送病理檢查。術(shù)中冰凍結(jié)果：水泡狀胎塊，周圍滋養(yǎng)葉細(xì)胞重度增生有異型性，不能除外惡性；子宮平滑肌瘤伴紅色變性；宮頸腺上皮呈非典型增生。術(shù)后患者經(jīng)過輸液、抗感染、控制血糖，輸血糾正貧血，預(yù)防血栓及對癥治療，患者術(shù)后15 d身體恢復(fù)良好，平安出院。術(shù)后病理：宮頸高分化腺癌，浸潤深度≤2.5 mm，子宮平滑肌瘤，宮腔內(nèi)葡萄胎，雙附件未見病變，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（0/14）（圖4）。出院時(shí)血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，囑患者術(shù)后注意定期復(fù)查，降至正常后仍需密切隨診2年；術(shù)后注意隨訪包括盆腔檢查、陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線及血常規(guī)；術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后3～5年每6個(gè)月隨訪1次，第6年開始每年復(fù)查1次。出院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

2 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55歲。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，占宮頸癌的20%～25%[5]。2002年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例為493 200例，每年死亡率約273 500例，我國宮頸癌患者新發(fā)病例約占其中1/3[6]。目前，早期宮頸癌的首選治療方法仍為廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。宮頸癌的篩查包括宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）、HPV、陰道鏡檢查及宮頸多點(diǎn)活檢，以期使宮頸癌得到早期診斷，早期治療，提高患者的生活質(zhì)量。大量研究表明，宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV的持續(xù)性感染密切相關(guān)，可通過醫(yī)學(xué)干預(yù)降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[8]?；颊叨嗄晡醋鰦D科檢查，即使出現(xiàn)宮頸接觸性出血，也未重視，此宮頸癌確診在于患者因腰骶部酸痛及乳脹不適，以為經(jīng)前期綜合征來院檢查，在常規(guī)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口含納贅生物，疑為“宮頸尖銳濕疣”，摘取后送病理檢查而未漏診，提醒臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生，對于圍絕經(jīng)期婦女異常的陰道流血應(yīng)予以重視，婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸HPV檢查、超聲檢查是必要的，而宮頸組織活檢病理診斷是確診宮頸病變、宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。葡萄胎除了營養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)是可能高危因素之一，年齡是另一高危因素，>35歲和>40歲婦女的葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍，而>50歲的婦女妊娠時(shí)約1/3可能發(fā)生葡萄胎[5]。葡萄胎誤診為子宮肌瘤，一方面患者既往有子宮肌瘤病史，另一方面是過度地依賴和相信彩超及磁共振影像學(xué)檢查，加上年齡因素，干擾了臨床上對疾病的正常診斷思維，從而忽略了53歲圍絕經(jīng)期女性平素月經(jīng)規(guī)律，一旦月經(jīng)延期未來潮仍有妊娠可能，甚至發(fā)生葡萄胎。盡管在臨床上53歲女性患有宮頸癌時(shí)合并葡萄胎實(shí)屬少見，但值得吸取的教訓(xùn)是：在臨床工作中針對患者提供的病史，一定要做好科學(xué)細(xì)致的綜合性分析。對于圍絕經(jīng)期女性，月經(jīng)出現(xiàn)不規(guī)律來就診，應(yīng)及時(shí)做一些相關(guān)檢查，以排除妊娠和妊娠相關(guān)疾病，以免誤診。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林秋華.疑難婦產(chǎn)科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2002：556.

[2] 趙霞.子宮頸癌[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：20.

[3] 連麗娟，林巧稚.婦科腫瘤學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：680.

[4] 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：328.

[5] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：304-305，334.

[6] 唐國亮，劉彬彬，李瑞珍，等.505例宮頸癌臨床病例分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（5）：399-402.

[7] 陳龍，張盛苗，張萍.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌臨床價(jià)值探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（8）：645.

[8] 孫玲玲，陳偉.宮頸細(xì)胞學(xué)不典型鱗狀細(xì)胞診斷及檢測的研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：499-502.

[9] 王登鳳，張國楠.圍絕經(jīng)期宮頸病變所致陰道流血[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（10）：731-734.

[10] 羅麗萍，楊晶珍，黎春.宮頸癌復(fù)發(fā)及預(yù)后臨床因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：25-28.

（收稿日期：2013-12-20 本文編輯：李亞聰）

[摘要] 對于宮頸癌合并葡萄胎的確診，若圍絕經(jīng)期女性，以月經(jīng)出現(xiàn)不規(guī)律、盆腔包塊及腰痛到醫(yī)院就診，應(yīng)及時(shí)做一些相關(guān)檢查，排除妊娠和妊娠相關(guān)疾病，以免誤診，并行手術(shù)及對癥治療，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；葡萄胎；子宮肌瘤；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家居首位，全世界每年有20多萬婦女死于宮頸癌[1]。宮頸癌的產(chǎn)生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)。HPV是目前唯一可以確定的致癌病毒，在99%的宮頸癌中可檢測到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱良性葡萄胎[3]。宮頸癌合并葡萄胎更為罕見，本院迄今僅發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，腰痛1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變3 d”為主訴于2013年7月22日入院。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期7～8 d，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2013年6月14日；6年前患者在婦女疾病普查時(shí)，B超檢查發(fā)現(xiàn)患有“子宮肌瘤”，肌瘤直徑1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做婦科檢查；近2個(gè)月患者曾有接觸性出血2次，量極少，未就醫(yī)；1個(gè)月前自覺腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月經(jīng)未來潮，乳房脹痛不適，就診于本院行彩超檢查提示為子宮肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），內(nèi)膜顯示不清（圖1）。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑，宮頸口含納0.5 cm×1 cm大小的贅生物，色澤同宮頸組織，質(zhì)地略脆，觸血（+），當(dāng)時(shí)疑為“宮頸尖銳濕疣”，予以取出送病理檢查，3 d前病理回報(bào)結(jié)果為“宮頸腺癌”（圖2）；今日門診以“宮頸腺癌、子宮肌瘤”收住院；患者停經(jīng)后無惡心、嘔吐、厭食等早孕反應(yīng)，平素?zé)o陰道不規(guī)則流血及流液史，無腹痛，無發(fā)冷發(fā)熱，近1年體重減輕2.5～3.0 kg，飲食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖藥控制血糖，但平時(shí)未監(jiān)測血糖值，無其他病史。月經(jīng)史：15歲初潮，25歲結(jié)婚，G2P1A1，未帶環(huán)。有糖尿病家族史。查體：生命體征正常，無貧血貌，神志清，心肺及腹部查體未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，白帶乳黃色，黏膜粉紅色，宮頸光滑，無納囊，肥大，直徑約4 cm，子宮前位，宮體如孕3個(gè)月大，子宮前壁可觸及瘤核直徑6 cm，有壓痛，質(zhì)地中等硬，界限清楚，子宮活動(dòng)度好，雙附件區(qū)無壓痛，未觸及包塊。三合診：直腸黏膜光滑，雙側(cè)骶韌帶未觸及異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞8.19×109/L，中性細(xì)胞比率68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125為42.20 U/ml，CA199為1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集試驗(yàn)陽性，梅毒滴度1∶1弱陽性，余化驗(yàn)結(jié)果正常。心電圖正常；胸部X線片：雙肺紋理增多；彩超顯示：子宮前位，子宮大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回聲不均，內(nèi)膜顯示不清，宮內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)，大小60 mm×50 mm×44 mm，內(nèi)回聲不均，可見液性暗區(qū)，未見血流，雙附件未見異常包塊，提示子宮增大、子宮肌瘤；宮頸液基薄層細(xì)胞檢查：非典型腺細(xì)胞（宮頸管）、傾向瘤變（圖3）；磁共振提示：子宮頸異常信號符合宮頸癌改變，直腸前壁不除外受累，子宮腔積血、積液，子宮肌層考慮為多發(fā)肌瘤；宮頸贅生物病理：宮頸腺癌。入院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

圖3 宮頸液基薄層細(xì)胞檢查結(jié)果

患者入院后根據(jù)病史、體征、查體及輔助檢查，診斷同上。術(shù)前進(jìn)行討論，因患者為宮頸贅生物病理檢查提示為宮頸腺癌，可能為宮腔內(nèi)贅生物脫出于宮頸外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能為子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸，但磁共振提示為宮頸癌，故手術(shù)方式以宮頸癌手術(shù)為宜。根據(jù)國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIOG，2009）的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前診斷為宮頸腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)，盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查見：腹主動(dòng)脈旁及盆腔未及腫大淋巴結(jié)。宮體增大如孕3個(gè)半月，子宮前壁肌壁間肌瘤2枚，直徑2、3 cm，宮頸粗大直徑5 cm，質(zhì)地中等，宮旁及骶韌帶無增厚及質(zhì)硬，雙附件正常。術(shù)中臺上剖視大體標(biāo)本：子宮及雙附件如上所述，剖開子宮見子宮壁厚1.5 cm，子宮前壁肌瘤剖開呈粉紅色，質(zhì)地中等硬，有包膜；子宮后壁向?qū)m腔生長7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性腫物，剖開見少量血塊及大量小葡萄粒組織；宮頸粗直徑5 cm，子宮頸管光滑，無贅生物。切除陰道壁組織3 cm，宮旁組織寬3 cm，將清除雙側(cè)各組淋巴結(jié)及子宮、雙附件送病理檢查。術(shù)中冰凍結(jié)果：水泡狀胎塊，周圍滋養(yǎng)葉細(xì)胞重度增生有異型性，不能除外惡性；子宮平滑肌瘤伴紅色變性；宮頸腺上皮呈非典型增生。術(shù)后患者經(jīng)過輸液、抗感染、控制血糖，輸血糾正貧血，預(yù)防血栓及對癥治療，患者術(shù)后15 d身體恢復(fù)良好，平安出院。術(shù)后病理：宮頸高分化腺癌，浸潤深度≤2.5 mm，子宮平滑肌瘤，宮腔內(nèi)葡萄胎，雙附件未見病變，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（0/14）（圖4）。出院時(shí)血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，囑患者術(shù)后注意定期復(fù)查，降至正常后仍需密切隨診2年；術(shù)后注意隨訪包括盆腔檢查、陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線及血常規(guī)；術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后3～5年每6個(gè)月隨訪1次，第6年開始每年復(fù)查1次。出院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

2 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55歲。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，占宮頸癌的20%～25%[5]。2002年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例為493 200例，每年死亡率約273 500例，我國宮頸癌患者新發(fā)病例約占其中1/3[6]。目前，早期宮頸癌的首選治療方法仍為廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。宮頸癌的篩查包括宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）、HPV、陰道鏡檢查及宮頸多點(diǎn)活檢，以期使宮頸癌得到早期診斷，早期治療，提高患者的生活質(zhì)量。大量研究表明，宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV的持續(xù)性感染密切相關(guān)，可通過醫(yī)學(xué)干預(yù)降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[8]?；颊叨嗄晡醋鰦D科檢查，即使出現(xiàn)宮頸接觸性出血，也未重視，此宮頸癌確診在于患者因腰骶部酸痛及乳脹不適，以為經(jīng)前期綜合征來院檢查，在常規(guī)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口含納贅生物，疑為“宮頸尖銳濕疣”，摘取后送病理檢查而未漏診，提醒臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生，對于圍絕經(jīng)期婦女異常的陰道流血應(yīng)予以重視，婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸HPV檢查、超聲檢查是必要的，而宮頸組織活檢病理診斷是確診宮頸病變、宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。葡萄胎除了營養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)是可能高危因素之一，年齡是另一高危因素，>35歲和>40歲婦女的葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍，而>50歲的婦女妊娠時(shí)約1/3可能發(fā)生葡萄胎[5]。葡萄胎誤診為子宮肌瘤，一方面患者既往有子宮肌瘤病史，另一方面是過度地依賴和相信彩超及磁共振影像學(xué)檢查，加上年齡因素，干擾了臨床上對疾病的正常診斷思維，從而忽略了53歲圍絕經(jīng)期女性平素月經(jīng)規(guī)律，一旦月經(jīng)延期未來潮仍有妊娠可能，甚至發(fā)生葡萄胎。盡管在臨床上53歲女性患有宮頸癌時(shí)合并葡萄胎實(shí)屬少見，但值得吸取的教訓(xùn)是：在臨床工作中針對患者提供的病史，一定要做好科學(xué)細(xì)致的綜合性分析。對于圍絕經(jīng)期女性，月經(jīng)出現(xiàn)不規(guī)律來就診，應(yīng)及時(shí)做一些相關(guān)檢查，以排除妊娠和妊娠相關(guān)疾病，以免誤診。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 連麗娟，林巧稚.婦科腫瘤學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：680.

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[5] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：304-305，334.

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[7] 陳龍，張盛苗，張萍.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌臨床價(jià)值探討[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（8）：645.

[8] 孫玲玲，陳偉.宮頸細(xì)胞學(xué)不典型鱗狀細(xì)胞診斷及檢測的研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：499-502.

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（收稿日期：2013-12-20 本文編輯：李亞聰）

[摘要] 對于宮頸癌合并葡萄胎的確診，若圍絕經(jīng)期女性，以月經(jīng)出現(xiàn)不規(guī)律、盆腔包塊及腰痛到醫(yī)院就診，應(yīng)及時(shí)做一些相關(guān)檢查，排除妊娠和妊娠相關(guān)疾病，以免誤診，并行手術(shù)及對癥治療，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

[關(guān)鍵詞] 宮頸癌；葡萄胎；子宮肌瘤；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0030-03

宮頸癌是全球婦女惡性腫瘤中僅次于乳腺癌最常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家居首位，全世界每年有20多萬婦女死于宮頸癌[1]。宮頸癌的產(chǎn)生與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)。HPV是目前唯一可以確定的致癌病毒，在99%的宮頸癌中可檢測到高危型HPV DNA[2]。葡萄胎是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，故又稱良性葡萄胎[3]。宮頸癌合并葡萄胎更為罕見，本院迄今僅發(fā)現(xiàn)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女，53歲，以“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊6年，腰痛1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變3 d”為主訴于2013年7月22日入院。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期7～8 d，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2013年6月14日；6年前患者在婦女疾病普查時(shí)，B超檢查發(fā)現(xiàn)患有“子宮肌瘤”，肌瘤直徑1.5 cm，患者未引起注意，此后再未做婦科檢查；近2個(gè)月患者曾有接觸性出血2次，量極少，未就醫(yī)；1個(gè)月前自覺腰骶部酸痛，于2013年7月16日因月經(jīng)未來潮，乳房脹痛不適，就診于本院行彩超檢查提示為子宮肌瘤（60 mm×50 mm×44 mm），內(nèi)膜顯示不清（圖1）。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸光滑，宮頸口含納0.5 cm×1 cm大小的贅生物，色澤同宮頸組織，質(zhì)地略脆，觸血（+），當(dāng)時(shí)疑為“宮頸尖銳濕疣”，予以取出送病理檢查，3 d前病理回報(bào)結(jié)果為“宮頸腺癌”（圖2）；今日門診以“宮頸腺癌、子宮肌瘤”收住院；患者停經(jīng)后無惡心、嘔吐、厭食等早孕反應(yīng)，平素?zé)o陰道不規(guī)則流血及流液史，無腹痛，無發(fā)冷發(fā)熱，近1年體重減輕2.5～3.0 kg，飲食、睡眠、尿便正常。既往史：患有糖尿病17年，口服降糖藥控制血糖，但平時(shí)未監(jiān)測血糖值，無其他病史。月經(jīng)史：15歲初潮，25歲結(jié)婚，G2P1A1，未帶環(huán)。有糖尿病家族史。查體：生命體征正常，無貧血貌，神志清，心肺及腹部查體未見異常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，白帶乳黃色，黏膜粉紅色，宮頸光滑，無納囊，肥大，直徑約4 cm，子宮前位，宮體如孕3個(gè)月大，子宮前壁可觸及瘤核直徑6 cm，有壓痛，質(zhì)地中等硬，界限清楚，子宮活動(dòng)度好，雙附件區(qū)無壓痛，未觸及包塊。三合診：直腸黏膜光滑，雙側(cè)骶韌帶未觸及異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞8.19×109/L，中性細(xì)胞比率68.3%，血紅蛋白121 g/L，血小板281×109/L，癌胚抗原1.55 ng/ml，CA125為42.20 U/ml，CA199為1.60 U/ml，空腹血糖11.34 mmol/L，梅毒螺旋體被動(dòng)顆粒凝集試驗(yàn)陽性，梅毒滴度1∶1弱陽性，余化驗(yàn)結(jié)果正常。心電圖正常；胸部X線片：雙肺紋理增多；彩超顯示：子宮前位，子宮大小92 mm×91 mm×86 mm，肌壁回聲不均，內(nèi)膜顯示不清，宮內(nèi)見低回聲結(jié)節(jié)，大小60 mm×50 mm×44 mm，內(nèi)回聲不均，可見液性暗區(qū)，未見血流，雙附件未見異常包塊，提示子宮增大、子宮肌瘤；宮頸液基薄層細(xì)胞檢查：非典型腺細(xì)胞（宮頸管）、傾向瘤變（圖3）；磁共振提示：子宮頸異常信號符合宮頸癌改變，直腸前壁不除外受累，子宮腔積血、積液，子宮肌層考慮為多發(fā)肌瘤；宮頸贅生物病理：宮頸腺癌。入院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

圖3 宮頸液基薄層細(xì)胞檢查結(jié)果

患者入院后根據(jù)病史、體征、查體及輔助檢查，診斷同上。術(shù)前進(jìn)行討論，因患者為宮頸贅生物病理檢查提示為宮頸腺癌，可能為宮腔內(nèi)贅生物脫出于宮頸外，且患者患糖尿病多年，故此患者有可能為子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸，但磁共振提示為宮頸癌，故手術(shù)方式以宮頸癌手術(shù)為宜。根據(jù)國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIOG，2009）的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前診斷為宮頸腺癌ⅠB期，因此于2013年7月25日在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)，盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中探查見：腹主動(dòng)脈旁及盆腔未及腫大淋巴結(jié)。宮體增大如孕3個(gè)半月，子宮前壁肌壁間肌瘤2枚，直徑2、3 cm，宮頸粗大直徑5 cm，質(zhì)地中等，宮旁及骶韌帶無增厚及質(zhì)硬，雙附件正常。術(shù)中臺上剖視大體標(biāo)本：子宮及雙附件如上所述，剖開子宮見子宮壁厚1.5 cm，子宮前壁肌瘤剖開呈粉紅色，質(zhì)地中等硬，有包膜；子宮后壁向?qū)m腔生長7 cm×6 cm×6 cm的暗褐色囊性腫物，剖開見少量血塊及大量小葡萄粒組織；宮頸粗直徑5 cm，子宮頸管光滑，無贅生物。切除陰道壁組織3 cm，宮旁組織寬3 cm，將清除雙側(cè)各組淋巴結(jié)及子宮、雙附件送病理檢查。術(shù)中冰凍結(jié)果：水泡狀胎塊，周圍滋養(yǎng)葉細(xì)胞重度增生有異型性，不能除外惡性；子宮平滑肌瘤伴紅色變性；宮頸腺上皮呈非典型增生。術(shù)后患者經(jīng)過輸液、抗感染、控制血糖，輸血糾正貧血，預(yù)防血栓及對癥治療，患者術(shù)后15 d身體恢復(fù)良好，平安出院。術(shù)后病理：宮頸高分化腺癌，浸潤深度≤2.5 mm，子宮平滑肌瘤，宮腔內(nèi)葡萄胎，雙附件未見病變，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（0/14）（圖4）。出院時(shí)血β-HCG定量降至137.95 mU/ml，囑患者術(shù)后注意定期復(fù)查，降至正常后仍需密切隨診2年；術(shù)后注意隨訪包括盆腔檢查、陰道涂片細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X線及血常規(guī)；術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后3～5年每6個(gè)月隨訪1次，第6年開始每年復(fù)查1次。出院診斷：宮頸腺癌ⅠB期、葡萄胎、子宮肌瘤、2型糖尿病、隱性梅毒。

2 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55歲。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率有上升趨勢，占宮頸癌的20%～25%[5]。2002年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例為493 200例，每年死亡率約273 500例，我國宮頸癌患者新發(fā)病例約占其中1/3[6]。目前，早期宮頸癌的首選治療方法仍為廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。宮頸癌的篩查包括宮頸細(xì)胞學(xué)（TCT）、HPV、陰道鏡檢查及宮頸多點(diǎn)活檢，以期使宮頸癌得到早期診斷，早期治療，提高患者的生活質(zhì)量。大量研究表明，宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV的持續(xù)性感染密切相關(guān)，可通過醫(yī)學(xué)干預(yù)降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[8]。患者多年未做婦科檢查，即使出現(xiàn)宮頸接觸性出血，也未重視，此宮頸癌確診在于患者因腰骶部酸痛及乳脹不適，以為經(jīng)前期綜合征來院檢查，在常規(guī)婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口含納贅生物，疑為“宮頸尖銳濕疣”，摘取后送病理檢查而未漏診，提醒臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生，對于圍絕經(jīng)期婦女異常的陰道流血應(yīng)予以重視，婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸HPV檢查、超聲檢查是必要的，而宮頸組織活檢病理診斷是確診宮頸病變、宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。葡萄胎除了營養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)是可能高危因素之一，年齡是另一高危因素，>35歲和>40歲婦女的葡萄胎發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍，而>50歲的婦女妊娠時(shí)約1/3可能發(fā)生葡萄胎[5]。葡萄胎誤診為子宮肌瘤，一方面患者既往有子宮肌瘤病史，另一方面是過度地依賴和相信彩超及磁共振影像學(xué)檢查，加上年齡因素，干擾了臨床上對疾病的正常診斷思維，從而忽略了53歲圍絕經(jīng)期女性平素月經(jīng)規(guī)律，一旦月經(jīng)延期未來潮仍有妊娠可能，甚至發(fā)生葡萄胎。盡管在臨床上53歲女性患有宮頸癌時(shí)合并葡萄胎實(shí)屬少見，但值得吸取的教訓(xùn)是：在臨床工作中針對患者提供的病史，一定要做好科學(xué)細(xì)致的綜合性分析。對于圍絕經(jīng)期女性，月經(jīng)出現(xiàn)不規(guī)律來就診，應(yīng)及時(shí)做一些相關(guān)檢查，以排除妊娠和妊娠相關(guān)疾病，以免誤診。

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[8] 孫玲玲，陳偉.宮頸細(xì)胞學(xué)不典型鱗狀細(xì)胞診斷及檢測的研究進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（7）：499-502.

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[10] 羅麗萍，楊晶珍，黎春.宮頸癌復(fù)發(fā)及預(yù)后臨床因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（9）：25-28.

（收稿日期：2013-12-20 本文編輯：李亞聰）