馬菲　張蕾

[摘要] 目的 探索高膽紅素血癥早產兒血清中神經元特異性烯醇化酶（NSE）及星形膠質源蛋白（S100B）的測定對預測早產兒發(fā)生膽紅素腦損傷的臨床意義。 方法 選擇日齡2～7 d內患高膽紅素血癥的早產兒112例作為觀察組，另選擇36例無膽紅素血癥的早產兒作為對照組，重氮法檢測血清總膽紅素（TBiL），酶聯(lián)免疫吸附法檢測NSE及S100B蛋白。對部分患兒進行腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢測，受試者工作曲線（ROC）分析患兒NSE、S100B蛋白、TBiL等檢測方法與BAEP檢測的相關性。 結果 觀察組NSE、S100B蛋白及TBiL分別為（109.35±33.63）、（3.350±1.677） μg/L及（163.20±77.17） μmol/L，與對照組的（66.28±21.50）、（1.876±0.744） μg/L及（75.84±36.36） μmol/L比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），且觀察組NSE、S100B蛋白與TBiL之間呈正相關性。BAEP異常組與BAEP正常組TBiL分別為（299.90±88.30） μmol/L與（303.20±61.20） μmol/L，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；BAEP異常組NSE、S100B蛋白分別為（144.33±33.06）、（4.259±1.195） μg/L，與BAEP正常組的（86.86±25.02）、（3.097±1.557） μg/L比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。對患有高膽紅素血癥的早產兒根據(jù)TBiL水平判斷BEAP的異常差異無統(tǒng)計學意義（P=0.727）；利用NSE、S100B蛋白預測患膽紅素血癥早產兒聽力損害的臨界點分別為110.56、3.606 μg/L，NSE、S100B蛋白、TBiL預測高膽紅素血癥早產兒聽力損害的靈敏度分別為91.00%、88.67%、53.47%，特異度分別為78.46%、70.13%、42.88%，NSE檢測的靈敏度和特異度略優(yōu)于S100B蛋白，兩者的靈敏度與特異度均顯著高于TBiL（P=0.003）。 結論 對患高膽紅素血癥的早產兒測定血清中NSE及S100B蛋白的含量對診斷早產兒膽紅素腦損傷有重要價值，可作為臨床上判斷膽紅素腦損傷的敏感指標。

[關鍵詞] 神經元特異性烯醇化酶；星形膠質源蛋白；高膽紅素血癥；早產兒

[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（c）-0004-04

黃疸是新生兒早期最為常見的癥狀且多數(shù)輕微，但約有25/10萬的足月或近足月新生兒可發(fā)生較嚴重的高膽紅素血癥，輕者出現(xiàn)神經系統(tǒng)的功能性損傷如聽覺系統(tǒng)損傷，重者可引起急性膽紅素腦病或核黃疸，造成嚴重的神經系統(tǒng)后遺癥，甚至危及生命[1-4]。因此，對患有高膽紅素血癥的新生兒進行及早的診斷與治療，防止腦損害的發(fā)生，對保證新生兒正常發(fā)育和提高新生兒生命質量具有重要意義。臨床主要以血清總膽紅素（TBiL）的水平為參考來制訂高膽紅素血癥新生兒的干預方案，但有研究顯示新生兒，特別是早產兒TBiL的水平與膽紅素腦損傷的發(fā)生并不完全一致[5]。本研究旨在通過檢測高膽紅素血癥早產兒血清中TBiL、神經元特異性烯醇化酶（NSE）及星形膠質源蛋白（S100B）的含量，分析NSE、S100B蛋白與TBiL的相關性，明確NSE及S100B蛋白在早期預測高膽紅素血癥早產兒腦損傷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2012年11月～2013年11月浙江省臺州市中心醫(yī)院出生并由新生兒科收治的日齡為2～7 d的112例符合早產兒黃疸干預標準[6]的早產兒作為觀察組，其中，男60例，女52例，胎齡（34.2±1.9）周，日齡（2.20±1.58） d，出生體質量（1.96±0.66） kg，剖宮產36例、順產76例；所有相關檢查患兒家長知情并同意。同時取36例TBiL小于觀察組干預標準的早產兒作為對照組，其中，男20例，女16例，胎齡（34.6±1.7）周，日齡（2.22±1.55） d，出生體質量（2.08±0.73） kg，剖宮產17例、順產19例。兩組的性別、胎齡、日齡、出生體質量及分娩方式等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 剔除標準

有家族聽力障礙史者；有圍生期耳毒性藥物用藥史者；分娩時有窒息缺氧史；患顱內感染或顱內出血、缺氧及缺血性腦病等；先天畸形或遺傳代謝性疾??；嚴重心肺疾??；宮內感染TORCH（風疹病毒、皰疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲及其他）等。

1.3 實驗方法

1.3.1 標本處理 所有病例股靜脈采血3 ml，置無抗凝劑的干燥管中靜置30 min，標本于1 h 內3000 r/min離心10 min，吸出血清檢測TBiL，置-80℃冰箱內保存血清1.0 ml用于檢測NSE及S100B蛋白。溶血標本除外。

1.3.2 TBiL、NSE及S100B蛋白的檢測 重氮法檢測TBiL，采用日本產AU2700型全自動生化分析儀（奧林巴斯公司，日本）進行。NSE及S100B蛋白的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，儀器為550型酶標儀（Bio-RAD 公司，美國），試劑盒購自瑞士CanAg公司，操作按照說明書嚴格進行。

1.3.3 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）的檢查 進行BAEP檢測的患兒均經家屬知情并同意。儀器為Viking Onset Ⅳ型聽覺腦干誘發(fā)電位檢查儀（Nicolet公司，美國）。檢測前常規(guī)清潔外耳道，口服10%的水合氯醛溶液0.5 ml/kg誘導患兒入睡，以擦拭凝膠（abrasive gel）擦去皮膚皮脂后貼上電極，測試在本院電屏蔽隔聲室中進行。檢測結果由專業(yè)電測聽師參考潘映福等[7-8]的標準評判：①主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ分化不良或消失，重復性差；②Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波間期或潛伏期>對照數(shù)據(jù)x±2.5s；③雙側Ⅴ波潛伏期差值>0.4 ms；④Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ的波間期比值>1；⑤同側Ⅴ波與Ⅰ波波幅比值<0.5。上述五項其中一項異常，該患兒即屬于BAEP異常。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗、方差齊性檢驗、秩和檢驗。TBiL與NSE、S100B蛋白之間的關系采用直線相關性分析。采用受試者工作曲線（ROC）計算曲線下面積（AUC）。分析比較TBiL、NSE及S100B蛋白對預測BAEP是否異常采用Youden指數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組TBiL、NSE、S100B蛋白含量的比較

觀察組的TBiL水平、NSE和S100B蛋白含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2 相關性分析

觀察組NSE與TBiL呈正相關（r=0.348，P=0.012），S100B蛋白與TBiL呈正相關（r=0.601，P=0.019）。

2.3 BAEP的檢測結果

觀察組共有63例患兒接受BAEP檢測，其中BAEP異常組34例，BAEP正常組29例。BAEP異常組TBiL水平與BAEP正常組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.077，P=0.727）；BAEP異常組NSE及S100B蛋白含量均明顯高于BAEP正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。說明在診斷早產兒膽紅素腦損傷時NSE及S100B蛋白較TBiL有較高的準確性，也說明僅靠TBiL水平測定作為早產兒膽紅素血癥干預的標準是不足的。

2.4 TBiL、NSE、S100B蛋白的ROC分析結果

以BAEP檢測為金標準，TBiL、NSE及S100B蛋白檢測的靈敏度及特異度比較如圖1，其中NSE的ROC最接近左上角。NSE和S100B蛋白的ROC中AUC值分別為0.822及0.813，遠大于TBiL的0.433。根據(jù)TBiL水平判斷BEAP的異常差異無統(tǒng)計學意義（P=0.727），說明僅靠TBiL水平預測早產兒膽紅素血癥腦損傷的發(fā)生是不可靠的。NSE、S100B蛋白預測膽紅素血癥早產兒聽力損害的臨界點分別為110.56、3.606 μg/L，NSE、S100B蛋白、TBiL預測高膽紅素血癥早產兒聽力損害的靈敏度分別為91.00%、88.67%、53.47%，特異度分別為78.46%、70.13%、42.88%，NSE、S100B蛋白的靈敏度與特異度均顯著高于TBiL（P=0.003），且NSE檢測的靈敏度和特異度略優(yōu)于S100B蛋白。

3 討論

高膽紅素血癥是新生兒期的常見病。目前認為，高膽紅素血癥可引起心臟、肝腎等多臟器損傷，其主要危害是對于神經系統(tǒng)，特別是中樞神經系統(tǒng)（主要是聽力的損害）的毒性作用。膽紅素對中樞神經的毒性一般分為聚集、結合、沉淀三個步驟，其中前兩個步驟對神經細胞的損害是可逆的，而沉淀對神經細胞的損害是不可逆的，此時患兒可出現(xiàn)典型的神經系統(tǒng)異常癥狀即核黃疸。而核黃疸癥狀一旦發(fā)生，出現(xiàn)后遺癥的可能性極大。目前臨床上主要以TBiL的水平為基礎，制訂新生兒高膽紅素血癥的干預與治療方案，同時用膽紅素動態(tài)曲線監(jiān)測TBiL的變化。但膽紅素引起的腦損傷存在個體差異，TBiL水平的高低與腦損傷并不一致，特別是對早產的低體重兒和超低出生體重兒，其生理范圍的TBiL水平也有發(fā)生膽紅素腦病的危險性，而在較高水平時不一定發(fā)生腦損傷[9-11]。隨著對新生兒高膽紅素血癥研究的深入，如何有效判斷及監(jiān)測高膽紅素血癥患兒，特別是早產兒腦細胞的損傷和中樞神經毒性成為重要的問題。由于高膽紅素血癥引起的腦損傷及膽紅素腦病缺乏早期的臨床特異度表現(xiàn)，許多早產兒在出現(xiàn)膽紅素腦病典型癥狀前已經發(fā)生了神經毒性損傷，導致治療的滯后性。因此臨床醫(yī)師迫切需要找到一些更為敏感及客觀的指標，判斷新生兒，尤其是早產兒體內的膽紅素是否對神經系統(tǒng)產生損傷作用及損傷程度，以便盡早發(fā)現(xiàn)并祛除高危因素，減少后遺癥的發(fā)生。

通過膽紅素神經毒性的研究可知，膽紅素在低濃度即可誘發(fā)腦損傷，且在腦損傷的早期可表現(xiàn)為神經細胞的代謝異常，因此檢測高膽紅素血癥患兒血漿中某些特異性神經生化指標的變化，對于早期發(fā)現(xiàn)亞臨床型腦損傷可能具有一定的意義[12-13]。本研究借鑒國內外相關文獻[14-16]，嘗試以NSE、S100B蛋白這兩種蛋白作為膽紅素腦損傷的標志物，進行高膽紅素血癥與早產兒腦損傷的相關性研究。NSE是一種糖酵解酶，存在于神經元及神經內分泌細胞的胞質中，NSE是神經元損傷非常敏感的標志物[16]。當神經元細胞受損時，胞質中的NSE釋放并進入腦脊液中。在血-腦脊液屏障受損或發(fā)育不成熟的情況下，腦脊液中的NSE可進入血液中，使血中NSE升高。S100B蛋白主要分布于中樞神經系統(tǒng)的星形細胞、膠質細胞，腦干和小腦核已有一定分布。它主要由腦內活化的膠質細胞分泌，是星形膠質細胞激活的標志之一[17-18]。由于NSE主要在神經元而S100B蛋白主要分布于星形膠質細胞，當膽紅素腦損傷發(fā)生時，膽紅素對神經細胞及星形膠質細胞均有一定損害，造成上述兩種蛋白明顯升高，本研究結果顯示患高膽紅素血癥與未患病的早產兒比較，血清中NSE、S100B蛋白明顯升高且差異有統(tǒng)計學意義，說明NSE、S100B蛋白這兩種蛋白可以作為膽紅素腦損傷的標志物。

本研究借鑒相關文獻[19-20]報道，選擇BAEP變化作為金標準監(jiān)測膽紅素對神經系統(tǒng)的損傷，同時比較NSE、S100B蛋白檢測與TBiL檢測的相關性。結果顯示TBiL水平在BAEP異常組與BAEP正常組的比較中并差異無統(tǒng)計學意義，說明單一利用TBiL水平監(jiān)測早產兒膽紅素腦損傷結果并不可靠。而NSE及S100B蛋白檢測結果顯示，BAEP異常組明顯高于BAEP正常組且差異有統(tǒng)計學意義。同時NSE與S100B蛋白預測膽紅素腦損傷AUC分別為0.822、0.813，預測高膽紅素血癥早產兒聽力損害的靈敏度為91.00%、88.67%，特異度為78.46%、70.13%，檢測效能、靈敏度及特異度均高于TBiL，皆具有較好的診斷價值，是臨床上可以幫助醫(yī)師判斷早產兒膽紅素腦損傷的敏感指標，且NSE檢測的靈敏度和特異度略優(yōu)于S100B蛋白。同時測得NSE、S100B蛋白預測膽紅素血癥早產兒聽力損害的臨界點分別為110.56、3.606 μg/L，這些臨界值對早期判斷、發(fā)現(xiàn)早產兒膽紅素神經系統(tǒng)毒性并予積極干預有重要意義。