陳靜

無錫市第三人民醫(yī)院 江蘇 無錫 214008

1例頸6、7骨折脫位伴四肢癱合并腦脊液漏患者的護理

陳靜

無錫市第三人民醫(yī)院 江蘇 無錫 214008

頸椎骨折脫位四肢癱腦脊液漏護理

頸椎骨折脫位伴四肢癱合并腦脊液漏相對少見，此類患者除了需要給予及時有效的治療外，對呼吸道護理、腦脊液漏護理的要求很高，因此全面的觀察、正確的護理意義重大。2012年7月7日，我科收治一名頸6、7骨折脫位伴四肢癱瘓合并腦脊液漏患者，經(jīng)過急救、治療、護理取得了滿意效果，現(xiàn)將護理配合介紹如下:

1.臨床資料

患者，男性，27歲，因高處跌下致頭頸部疼痛，出血伴四肢癱2小時余送至醫(yī)院，X線示頸6.7骨折伴脫位，收入ICU治療。07－09在全麻下行頸6、7骨折脫位伴不全癱頸前路減壓復位植骨內(nèi)固定術，術中示碎骨塊突入椎管致硬膜囊破裂予以處理。07－12患者由ICU轉入骨科后即出現(xiàn)SPO282%－85%，無力咳痰，經(jīng)面罩吸氧、口鼻腔內(nèi)吸痰后無效，予纖維支氣管鏡下吸痰，吸出大量白色粘痰，后入手術室行氣管切開術?；颊哳i部傷口換藥時發(fā)現(xiàn)有少許清亮滲液，傷口處予沙袋壓迫，抬高床頭30°。07－17患者頸部傷口敷料潮濕，繼而患者頻訴頭痛，予加強換藥。07－30全胸片示左下肺炎，兩肺聽診有明顯痰鳴音。08－03患者頸部傷口予拆線，傷口愈合良好，未再有腦脊液漏，頭痛有所緩解。08－21患者氣管套管堵管第二天出現(xiàn)胸悶煩躁，緊急開放套管及吸氧吸痰后緩解。09－19經(jīng)堵管后成功拔管。10－17患者生命體征平穩(wěn)，頭痛緩解，保留導尿暢，雙上肢肌力2級，胸壁第三肋以下感覺消失，予出院，繼續(xù)加強康復鍛煉。

2.護理措施

2.1 呼吸道的護理:術后1周為喉頭水腫的高發(fā)期，手術后喉頭痙攣或者痰液阻塞是患者早期死亡的主要原因［1］。因此患者渡過圍手術期的關鍵是呼吸系統(tǒng)的有效護理。

1)病情觀察:持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、及面色的變化。本例患者在ICU轉入時和首次氣管套管堵管過程中均出現(xiàn)痰液堵塞致呼吸困難，氧飽和度急速下降，經(jīng)護理人員及時發(fā)現(xiàn)，予及時開通氣道、吸痰，成功脫離危險?；颊?7－30胸片示左下肺炎，予監(jiān)測生命體征、血象，觀察痰鳴音及吸出痰液性狀等。

2)氣管切開護理:安置病區(qū)搶救室單人病房，保持室內(nèi)適宜的溫度(18－24℃)和濕度(50% －60%)，每日開窗通風2次，每次≥30min;妥善固定氣管切開導管，氣管套管系帶容一指，定時監(jiān)測氣囊壓力，使壓力保持在25－30cmH2O，防止套囊對氣管黏膜長時間的壓迫;

3)排痰護理:遵醫(yī)囑給予細辛腦霧化吸入BID，以稀釋痰液，易于吸出，同時協(xié)助排痰的方法包括扣背、吸痰、胸腹擠壓協(xié)助排痰［2］。

4)呼吸肌訓練:病情平穩(wěn)后進行訓練以增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性:①吹水泡鍛煉肺活量:給患者半瓶水，水內(nèi)放1根吸管，讓患者口含吸管向瓶內(nèi)吹水泡，開始時每次5～10s，每l～2小時訓練1次，以后逐漸增加吹氣的力量及持續(xù)的時間，以幫助患者增加肺通氣量，預防肺不張。②人工阻力呼吸訓練。護士將氣球放入患者口中，囑患者先深吸氣，然后含住氣球進氣口，盡力把肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直到吹不出氣時為止，3～5次/d，5min/次。③有效咳嗽練習。囑患者緩慢吸氣、呼氣，連續(xù)咳3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出;再緩慢吸氣，或平靜片刻，準備再次咳嗽，咳嗽訓練一般控制在5min以內(nèi)，并避免餐后或飲水時進行，以免引起食物反流。

2.2 腦脊液漏的護理:患者因外傷致碎骨塊突入椎管致硬膜囊破裂，向患者解釋腦脊液漏造成疼痛的原因，避免患者及家屬緊張的情緒。具體護理措施:①監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度，觀察病人頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。予頭孢匹胺、亞胺培南西司他丁鈉抗炎、甘露醇脫水、電解質補液支持等對癥治療以預防頸部傷口感染、腦脊液感染及電解質紊亂;②頸部傷口予小沙袋壓迫，觀察頸部有無增粗，觀察傷口滲出量、顏色、性質，予加強換藥;③抬高床頭30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，避免不必要的搬動及檢查;患者術后予氣墊床應用，頸部用頸托妥善固定，松緊適宜，同時兩側放沙袋以限制頸部左右轉動，采用軸線翻身法，同時注意骨隆突處皮膚情況，避免壓瘡形成。④避免用力咳嗽及屏氣?；颊咝g后22天腦脊液漏停止，繼續(xù)保持治療體位3天，防止因硬脊膜承受的壓力增大后再次出現(xiàn)腦脊漏。

2.3 并發(fā)癥護理:頸椎骨折伴脊髓損傷后要求加強基礎護理，預防并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、廢用綜合征、深靜脈血栓、泌尿系感染等的發(fā)生。

3.總結:

本例患者治療過程中兩次出現(xiàn)呼吸道痰液堵塞造成生命危險，護理人員通過有效地觀察和專業(yè)的急救技術，保障了患者的安全。同時，護理人員詳細解了手術經(jīng)過，術后做好腦脊液漏的護理，給予正確體位，床上用物、衣物和傷口敷料保持清潔、干燥，積極預防腦脊液漏感染和水電解質紊亂?；颊邭夤芮虚_期間因咳嗽反射減弱、頭痛、頸部傷口疼痛等原因不能有效自主咳嗽咳痰，護理人員根據(jù)患者痰液粘稠度、氣道粘膜損傷度、咳嗽咳痰能力等，選擇12F硅膠吸痰管，調節(jié)適宜的吸痰負壓，在吸清痰液的同時避免短時間內(nèi)引起腦脊液壓力增高。本例患者通過積極治療和有針對性的觀察、護理，肺部感染得到有效控制，未發(fā)生腦脊液漏，傷口愈合良好，取得了滿意的效果。

［1］鄭紅云，趙超男，夏艷萍，等.頸髓損傷康復中呼吸功能訓練效果分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(12):891.

［2］劉秀.頸椎骨折合并脊髓損傷患者呼吸道的護理體會［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學院學報，2007，26(2)

［3］劉曉妍，李曉英.成人氣管切開吸痰負壓值的選擇［J］.護士進修雜志，2009，24(22):2023－2025

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1009－6019(2014)11－0294－01