趙鴻藝

山西省大同煤礦集團總醫(yī)院 山西 大同 037003

護士臨床用藥的安全管理

趙鴻藝

山西省大同煤礦集團總醫(yī)院 山西 大同 037003

WHO近年來公布的資料顯示，全球有1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥，即藥物不良反應所致［1］。哈佛大學研究結果顯示:住院患者致殘的發(fā)生和藥物治療密切相關，約19‰的傷害是由藥物不良反應引起［1］。

護士是臨床用藥的直接執(zhí)行者，具有獨立性，從醫(yī)囑下達后到用藥的實施，每一個環(huán)節(jié)都是由護士完成，而每一環(huán)節(jié)中細節(jié)的疏忽和不規(guī)范都是護理差錯事故的隱患［2］。本文就臨床工作中護士用藥的安全管理總結如下。

1.護士臨床用藥常出現(xiàn)的安全問題

1.1 醫(yī)囑處理過程中的問題(1)醫(yī)囑執(zhí)行遺漏:護理人員配備不到位或者責任心不強，即刻醫(yī)囑未及時處理;醫(yī)護溝通不暢，醫(yī)囑開立后，醫(yī)生未通知護士，護士也未查對，造成執(zhí)行遺漏。(2)執(zhí)行錯誤醫(yī)囑:醫(yī)囑開立錯誤，護士未能辨別出錯誤或雖有疑問，由于缺乏用藥知識或責任心不強仍然執(zhí)行。

1.2 取藥和藥品存放過程中的問題(1)藥房工作人員錯誤發(fā)放藥品，護士核對未發(fā)現(xiàn)。(2)藥物存放不規(guī)范或存放過多，降低了藥效和有效期，增加了藥品損耗，導致藥品變質、過期等。

1.3 給藥過程中的問題

1.3.1 擺藥時的問題(1)藥品混淆:藥品外包裝、造型相似造成藥品混淆和查對困難，如注射用氯化鉀與氯化鈉相混淆;國產(chǎn)藥與進口藥、一藥多名、藥名相似造成混淆，如頭孢他啶注射液進口和國產(chǎn)的容易混淆。(2)未嚴格執(zhí)行操作規(guī)程:沒有嚴格執(zhí)行查對制度，出現(xiàn)用錯藥、沒按需要劑量、方法用藥等現(xiàn)象。

1.3.2 配藥時的問題(1)無菌技術操作不規(guī)范:無菌技術操作不嚴格、規(guī)范，造成藥液微粒污染，增加靜脈輸液不良反應的發(fā)生率等。(2)配制時間不合理:靜脈用藥不現(xiàn)配現(xiàn)用，放置時間過長造成污染和藥物效價降低［3］。如注射用青霉素鈉，配好后室溫下放置超過半小時，不但藥物效價降低，而且導致致敏物質增加，增加過敏反應的發(fā)生幾率。(3)配伍不當:如頭孢曲松鈉與含鈣溶液同時使用可導致嚴重過敏反應;有些藥物混合后，在外觀上未覺察到變化，但藥物效價已降底，如維生素C注射液和維生素K1配伍，維生素K1可被強還原劑維生素C破壞而失效。(4)稀釋不當:許多藥品需用兩步稀釋法，如配制注射用阿奇霉素磷酸二鈉時，應先加滅菌用水溶解，再加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水中使用，臨床一般直接加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水中使用。

1.3.3 藥物服用、輸注時的問題(1)用藥時間和方法:沒按規(guī)定的時間或方法用藥，體內藥物不能達到穩(wěn)定的血藥濃度影響療效，甚至引發(fā)不良反應，如抗生素靜脈輸注醫(yī)囑為"q 12h"，執(zhí)行時間9AM、9PM，未按該時間執(zhí)行;紅霉素腸溶片掰開服用，沒了藥片外面腸溶衣的保護，藥片在胃內溶解，增加胃部的刺激。(2)靜脈滴注速度:靜脈滴注速度與要求不符，如心血管疾病和老年患者，輸液速度沒有慢到要求的速度;有些藥沒有在規(guī)定時間內滴注完，如20%甘露醇應在30min內滴完、泮托拉唑100ml靜脈滴注時間要求在15～30min內滴完。(3)中西藥聯(lián)合用藥:目前中西藥物聯(lián)合輸液廣泛應用于臨床，配伍后出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、毒性增強、藥物有效成分含量下降等。如5%葡萄糖+鹽酸川芎嗪注射液和0.9%生理鹽水+頭孢哌酮鈉注射液銜接使用時，會出現(xiàn)白色絮狀沉淀。

1.4 缺乏藥理知識和用藥交接班制度問題(1)藥理知識缺乏:護士對藥物的特性、適用范圍、毒副作用、配伍禁忌、正確的給藥方法等了解不夠。尤其是低年資的護士，缺乏向患者講解藥物知識的能力，對藥物療效及毒副反應的觀察與緊急處理能力差，因而對藥物不良事件事前控制差。如利福平藥物使用后尿色與汗液顏色呈橘紅等現(xiàn)象而未告之患者會導致患者緊張。(2)缺乏用藥交接班制度:護士在交接班時側重于病情的交接，而對藥物使用的相關內容，如藥物的性能及可能出現(xiàn)的不良反應和預見性問題沒有詳細的交接。

2.護士臨床用藥安全管理策略

護士臨床用藥安全管理是一個系統(tǒng)工程，需要社會及醫(yī)療機構多部門的協(xié)調、配合，比如制藥廠的藥品名稱、包裝、劑型的設計等。在臨床護理安全管理中重點是:

2.1 建立護士用藥安全管理體系

2.1.1 健全管理組織、改變管理觀念護理部設立用藥安全管理小組，科室成立安全用藥監(jiān)控小組，各負其責，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)院管理者應改變回避問題或處罰出錯人的管理模式，營造主動報告用藥差錯和不良藥物事件的氛圍，重點分析、尋找管理系統(tǒng)存在的不足，鼓勵出錯者或發(fā)現(xiàn)錯誤者及時上報出錯信息，以便及時采取有效措施，減輕發(fā)生錯誤的程度。

2.1.2 完善藥品管理制度嚴格病室內基數(shù)藥品管理，各類藥品應分類定點放置，對于易混淆的藥品應分開保管;建立藥品有效期一覽表，使護士明確掌握藥品的有效期，定期檢查，班班交接，提前半年與藥房進行調劑;建立雙核對機制，在發(fā)放、取用、配制過程中必須由兩人執(zhí)行查對制度并簽字;建立高危藥物專門貯存處，紅色醒目標識，專柜專用;毒、麻藥品要做到"五專":專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記等，確保用藥安全。

2.2 加強對護理人員的多方位管理

2.2.1 強化護士的責任心和風險意識護士在臨床用藥過程中存在的種種隱患，很大程度上是由于護士法律意識和自我保護意識淡漠，缺乏責任感和自我約束力。因此加強對護士的道德教育，強化自我管理意識和責任心，培養(yǎng)"慎獨"精神，加強和相關人員的溝通、合作，增強醫(yī)療風險意識，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和藥物使用原則，才能保障患者的用藥安全。

2.2.2 強化護理人員藥學知識針對不同年資護士的特點和對藥品知識掌握情況，進行個性化的用藥安全在職培訓;要求離崗10天以上的護士返崗首日學習護理核心制度、臨床新藥知識等;護理部與藥劑科編制高危藥品手冊注明藥物的作用、副作用、外觀及注意事項等，與護士相關的內容用紅線標示，護理人員人手一冊，對高警訊藥物能清楚辨識，進而能正確執(zhí)行;使用新藥前要求護士熟悉藥品通用名、禁忌癥、不良反應、藥物的相互作用和注意事項等。使護士在用藥過程中，對觀察那些內容和可能出現(xiàn)的不良反應心中有數(shù);護理部經(jīng)常組織考核，促進護士對藥物知識的掌握與鞏固，最大限度地減少用藥缺陷的發(fā)生。

2.2.3 規(guī)范護士操作行為用藥過程中，嚴格遵守查對制度和無菌操作原則;對藥物名稱相近的藥物，要根據(jù)患者的病情，認真加以觀察和判斷，避免混淆;嚴格執(zhí)行交接班制度，患者所用藥品使用方法、時間、頻次、不良反應、注意事項及觀察要點等納入交接班范圍;用藥前采用三種以上病人身份識別方式，要求清醒病人自述姓名或其他確認信息，達到雙向確認的目的;強調靜脈用藥配制順序、配伍禁忌、現(xiàn)配現(xiàn)用、使用間隔、一藥一注射器、接空液體沖管，按照醫(yī)囑，準確調節(jié)輸液速度等;用藥過程中患者提出疑問，護士應立即進行核對，發(fā)現(xiàn)問題即刻報告護士長，并采取相應措施糾正錯誤，爭取把影響限制在最小，并以誠懇的態(tài)度面對患者，積極彌補患者損失，求得諒解，以免事態(tài)擴大。

2.3 實行靜脈藥物集中配置成立靜脈輸液配置中心，不僅能減少人員和物品的交叉流動，減少院內感染機會，最大限度地避免配置藥物被污染，提高靜脈輸液安全性;而且可以加強合理用藥的監(jiān)控，配藥信息傳遞到配置中心后，藥劑師首先檢查用藥是否合理，如發(fā)現(xiàn)配伍禁忌、溶媒選擇錯誤、劑量過大等問題時，提出合理用藥的建議，保證患者的用藥安全;還可使藥品的管理更加科學，減少病區(qū)存藥量和藥物浪費。

2.4 加強對患者的健康教育提高護士對"患者知情權"的認識，對有一定過敏或其他危害的藥物，應在用藥前向患者和家屬交代、解釋清楚［4］。可以收集常用藥品的各種說明書，裝訂成冊放在工作站隨手可取閱的地方，護士熟讀后針對患者使用的藥品，用以健康教育和用藥指導，有利于提高用藥的安全性。

2.5 發(fā)揮護士長的管理作用護士長定期和不定期對護士用藥操作進行督查的同時，針對病區(qū)及病人的特點提出用藥注意點，并確保病區(qū)工作有序，減少干擾，為護士創(chuàng)造良好工作環(huán)境;根據(jù)工作需要合理安排人力資源，實行彈性排班，避免超負荷工作;提醒醫(yī)生開出臨時醫(yī)囑時通知護士執(zhí)行;積極引導護士及時調節(jié)自己的負性情緒;在組織安排時，對處在嚴重負性事件的護士給與合理調配和人文關懷。

護士是醫(yī)囑的執(zhí)行者和審察者、用藥的直接實施者、病情的密切觀測者，在整個藥療過程中，起著舉足輕重的作用。管理者應從護士臨床用藥的各個環(huán)節(jié)入手，應用科學的管理方法，改善工作流程，加大監(jiān)管力度，使護理安全管理制度化、標準化、規(guī)范化，充分發(fā)揮護士在用藥過程中的監(jiān)護作用，使藥物治療安全有效。

［1］陳平香.臨如何保障患者用藥安全.醫(yī)學信息.［M］2014，27(3)427

［2］陳素平，吳旭麗，王雪琴.細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價.醫(yī)院管理論壇，2010，27(11):25－27.

［3］姜韌，張婕.臨床護理環(huán)節(jié)合理用藥應注意的若干問題［J.實用護理雜志，2002，18(7):44

［4］鳴笛.生命代價的啟示［J］.中國護理管理，2007，7(2):19

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1009－6019(2014)11－0287－02

趙鴻藝(1968－)，女，山西省大同人，副主任護師，本科，從事臨床護理和研究工作