李翠林

山西省西山煤電職工總醫(yī)院ICU 山西 太原 030053

護(hù)理記錄書寫缺陷及對(duì)策探析

李翠林

山西省西山煤電職工總醫(yī)院ICU 山西 太原 030053

目的:增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。方法:對(duì)2012年9月～2013年12月全院歸檔病歷每年開展兩次抽查、評(píng)比、競(jìng)賽活動(dòng)，表揚(yáng)優(yōu)勝集體，對(duì)檢查中存在的缺陷及時(shí)反饋，尋找對(duì)策，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。結(jié)果:護(hù)理人員法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)明顯增強(qiáng)，護(hù)理記錄書寫中缺陷的種類和發(fā)生的頻率明顯減少。結(jié)論:護(hù)理記錄缺陷發(fā)生的原因是多方面的，采取積極有效的對(duì)策是提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的關(guān)鍵。

護(hù)理記錄;缺陷;對(duì)策

為了增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，我院對(duì)2008年9月～2013年12月全院歸檔病歷每年開展兩次抽查、評(píng)比、競(jìng)賽活動(dòng)，表揚(yáng)優(yōu)勝集體，對(duì)檢查中存在的缺陷及時(shí)反饋，尋找對(duì)策，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下:

1.資料與方法

1.1 抽查病歷數(shù)

2012年9月～2013年12月，我院護(hù)理部每年組織兩次(每半年一次)護(hù)理歸檔病歷集中檢查，每次對(duì)16個(gè)臨床病區(qū)隨機(jī)抽取5～10份病歷，7次檢查共抽取病歷數(shù)1040份。

1.2 檢查方法

檢查人員由護(hù)理部主任及抽調(diào)的內(nèi)外科病區(qū)護(hù)士長組成。對(duì)每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結(jié)果的真實(shí)性和公平性，每組均由2～3人組成，分別對(duì)護(hù)理記錄首頁、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單(含圍術(shù)期護(hù)理記錄單)的書寫質(zhì)量進(jìn)行分項(xiàng)檢查，依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》修訂版要求及"護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表"實(shí)施缺陷項(xiàng)目記錄和評(píng)分，并分別計(jì)算書寫合格率。

1.3 合格率的計(jì)算方法

將每份病歷中的每個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容設(shè)定為100分的分值，≥90分為合格，＜90分為不合格，合格率=合格份數(shù)/總檢查份數(shù)×100%.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行X2檢驗(yàn)。

2.護(hù)理記錄書寫缺陷項(xiàng)目

2.1 基本要求不規(guī)范，記錄不及時(shí)，用語不科學(xué)

護(hù)理記錄首頁不能由當(dāng)班接診護(hù)士及時(shí)評(píng)估并完成記錄，而由其他班次人員補(bǔ)記錄;有問題或有病情變化時(shí)不能及時(shí)記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄不能及時(shí)、真實(shí)地反映病情變化。書寫基本格式及簽名不規(guī)范、不整齊。不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，常常使用不規(guī)范的習(xí)慣用語，例如"飲食佳"、"高BP"等缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)的詞語;搶救記錄中常常出現(xiàn)"呼二聯(lián)"、"心三聯(lián)"各一組，而無具體的藥名和劑量。

2.2 記錄不全面，重點(diǎn)不突出

記錄大多圍繞治療書寫，很少反映患者的心理狀態(tài)和舒適情況，照顧性的護(hù)理記錄少;關(guān)鍵性的護(hù)理操作未記錄具體時(shí)間、護(hù)理操作的關(guān)鍵步驟無描述;意識(shí)障礙患者無安全措施記錄;有些護(hù)理記錄基本缺乏對(duì)疾病?？铺卣骷捌湎嚓P(guān)內(nèi)容的觀察和記錄，無法體現(xiàn)?？谱o(hù)理的價(jià)值與水平。

2.3 記錄書寫形式不規(guī)范，記錄內(nèi)容不客觀

不能按"問題一措施一效果評(píng)價(jià)"的程序進(jìn)行記錄。有問題的無措施，有措施的無問題，或有問題有措施但無效果評(píng)價(jià)，因而不能反映患者病情的動(dòng)態(tài)過程。記錄中常常出現(xiàn)主觀臆斷的詞語，例如"肝功能恢復(fù)良好"、"肺癌可能性大"等，而不是記錄具體數(shù)據(jù)，讓數(shù)據(jù)反映病情或康復(fù)狀況:意識(shí)模糊的患者記錄中出現(xiàn)"給予心理護(hù)理"。

2.4 記錄前后銜接不上，醫(yī)護(hù)記錄不相符

患者整個(gè)病程中前后記錄缺乏連貫性，人為導(dǎo)致法律漏洞。在對(duì)于患者既往史、藥物過敏史的問題上、對(duì)患者意識(shí)狀況的評(píng)估描述上、搶救患者時(shí)用藥的時(shí)間上以及輸血時(shí)間上的醫(yī)護(hù)記錄不相符，各記各的，出入較大。

3.對(duì)策

3.1 嚴(yán)格培訓(xùn)，明確規(guī)范要求

護(hù)理部分期分批對(duì)護(hù)士長及全院護(hù)理人員多次進(jìn)行廣泛的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，宣傳政策、掌握標(biāo)準(zhǔn)、明確要求，并在各臨床病區(qū)發(fā)放《病歷書寫規(guī)范》，要求護(hù)士長在病區(qū)組織護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)，領(lǐng)會(huì)精神，對(duì)護(hù)理病歷書寫中每一個(gè)細(xì)節(jié)的具體要求都能正確把握。

3.2 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法制意識(shí)

在組織《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)的同時(shí)，還結(jié)合學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《新刑法》等相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容，力求使廣大護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)護(hù)士的法律責(zé)任和義務(wù)，做到學(xué)法、懂法、守法，在各項(xiàng)護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中嚴(yán)格用法律規(guī)定約束自己的行為，維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。在護(hù)理記錄書寫過程中做到嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、認(rèn)真、及時(shí)、完善。

3.3 制訂"護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)模式"，提高書寫質(zhì)量

倡導(dǎo)各病區(qū)以科為單位，由護(hù)士長組織本科護(hù)理骨干，集思廣益，對(duì)本專科常見疾病根據(jù)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理要求。大、中、小手術(shù)層次，按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定的記錄頻次，逐一制訂病程發(fā)展、轉(zhuǎn)歸不同階段的"標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄模式"，供全科醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理護(hù)理人員在書寫護(hù)理記錄時(shí)有針對(duì)性地參考，尤其是供低年資護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士參考。

4.結(jié)果

護(hù)理人員法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)明顯增強(qiáng)，對(duì)護(hù)理記錄書寫基本要求逐漸明確，書寫技巧逐漸提高，檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷種類及缺陷發(fā)生的頻次逐漸減少，全院護(hù)理記錄書寫質(zhì)量明顯提高。

5.討論

導(dǎo)致護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生的原因是多方面的，通過綜合分析我們發(fā)現(xiàn)，首先，護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄所承載的法律效應(yīng)認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠、缺乏自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的規(guī)范要求掌握不透徹，缺乏書寫護(hù)理記錄的方法、技巧及知識(shí)。影響護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的另一因素是護(hù)士缺編，護(hù)士人力資源不足，缺乏時(shí)間，這一因素期待在今后護(hù)士的配比達(dá)標(biāo)后，能夠逐步得到改善。

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1009－6019(2014)11－0207－02