吉同祥

江蘇省鹽城市射陽縣洋馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江蘇 鹽城 224335

實施氯胺酮小兒麻醉的臨床體會

吉同祥

江蘇省鹽城市射陽縣洋馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 江蘇 鹽城 224335

目的:分析實施氯胺酮小兒麻醉過程中的不良反應(yīng)的誘發(fā)原因，探尋有效護(hù)理方法。方法:對我院2011年2月至2013年2月實施氯胺酮小兒麻醉140例相關(guān)資料進(jìn)行回顧，針對其中發(fā)生麻醉不良反應(yīng)的8例進(jìn)行分析討論。結(jié)果:通過積極分析誘因，采取有效對策，手術(shù)麻醉效果滿意。8例患兒不良反應(yīng)癥狀得以消除。結(jié)論:針對不良反應(yīng)，積極有效進(jìn)行防護(hù)，嘗試聯(lián)合用藥，可保證麻醉效果，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。

小兒麻醉;氯胺酮;不良反應(yīng);原因;對策

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒140例，男75例，女65例;年齡3～12歲，平均年齡4.9歲，體重11～42kg，手術(shù)時間最短35min，最長3h。手術(shù)種類:腹股溝斜疝64例，隱睪13例、唇裂修補(bǔ)18例、睪丸鞘膜積液17例、腭裂修補(bǔ)術(shù)15例、腦脊膜膨出13例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌注笨巴比妥鈉2mg/kg，阿托品0.02mg/kg?；純喝胧液缶∽⒙劝蓖?mg/kg，觀察3～5min待患兒安靜入睡后送入手術(shù)間給O2，麻醉維持每隔10～30min靜脈追加氯胺酮1～2mg/kg。術(shù)中保持患兒安靜及四肢無明顯活動，術(shù)中仔細(xì)觀察血壓、呼吸、心率、脈搏、脈搏血氧飽和度等。

2.結(jié)果

1例小兒麻醉后3～6min出現(xiàn)面、頸、胸部潮紅伴廣泛紅色點狀丘疹，伴有咳呼吸不平順，心動過速，呼吸道分泌物增多;1例舌后墜;2例出現(xiàn)體溫升高、血壓上升現(xiàn)象;4例術(shù)后伴有躁動、夢幻、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。針對以上癥狀，采取積極有效的治療和護(hù)理，無一例發(fā)生意外。全部患兒均順利完成手術(shù)，在觀察期間輔助呼吸條件下SPO2均＞97%。

3.討論

3.1 不良反應(yīng)誘因分析

實施氯胺酮小兒麻醉手術(shù)中出現(xiàn)以上不良反應(yīng)其具體誘因表現(xiàn)為: (1)受小兒不良情緒影響。面對陌生環(huán)境與陌生醫(yī)生，加之對手術(shù)的恐懼，必然會讓患兒精神緊張，引起哭鬧、煩躁，引發(fā)呼吸道分泌物增多等危險因素;(2)受氯胺酮等藥物屬性的影響。作為一種麻醉劑，氯胺酮具有擬交感神經(jīng)和興奮血管的作用，加之有時靜脈給藥劑量過大或注藥速度過快，有時會引發(fā)患兒唾液、胃液分泌增多，引起呼吸抑制、抽搐甚至呼吸暫停，咽喉反射不消失吞進(jìn)大量氣體和液體，促成急性胃擴(kuò)張、引起嘔吐、誤吸。個別患兒皮膚對氯胺酮的藥性還會形成過敏反應(yīng)。麻醉恢復(fù)期還會產(chǎn)生譫妄、躁動和幻覺、抽搐等癥狀。此外，全身麻醉患兒術(shù)前應(yīng)用抗膽堿能藥物減少汗腺分泌影響散熱，氯胺酮使肌肉張力增高，手術(shù)無菌單的覆蓋及濕度增大等系列因素還會促發(fā)體溫升高。

3.2 相關(guān)護(hù)理措施

3.2.1 重視心理疏導(dǎo)

為了避免患兒因心理緊張增加術(shù)時的不良反應(yīng)，應(yīng)著力營造一個溫馨的備術(shù)環(huán)境，與患兒接觸時應(yīng)語言親切、態(tài)度和藹，可給予適當(dāng)?shù)耐婢咿D(zhuǎn)移患兒注意力。

麻醉誘導(dǎo)期間可在做好清潔衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)上，邀患兒父母陪伴。

3.2.2 準(zhǔn)確靜脈給藥

靜脈給予氯胺酮的劑量應(yīng)嚴(yán)格按照患兒的體重準(zhǔn)確計量，季節(jié)不同還應(yīng)將衣物重量納入計算范圍。推注時要將氯胺酮藥液稀釋，并把控給藥速度。為了達(dá)到最佳的麻醉效果，相關(guān)文獻(xiàn)提出氯胺酮聯(lián)合用藥，通過臨床療效對比發(fā)現(xiàn)［1］:在小兒短小手術(shù)中將氯胺酮和丙泊酚聯(lián)合使用，可較好抵消后者對心血管系統(tǒng)的興奮作用，又可有效地預(yù)防氯胺酮所導(dǎo)致的術(shù)后精神癥狀，血流動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉效果令人滿意。用法:氯胺酮5mg/kg肌注作為基礎(chǔ)麻醉，小兒入睡后入室，靜注丙泊酚2－3mg/kg。

3.2.3 密切術(shù)中監(jiān)測［2］

術(shù)中應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度及患兒體溫監(jiān)測，可每5～15min記錄1次，直到患兒清醒平穩(wěn)。對于血氧飽和度的值，一般認(rèn)為SPO2正常應(yīng)不低于94%，在94%以下為供氧不足。同時，還應(yīng)注意觀察皮膚的顏色是否紅潤、蒼白或發(fā)紫，及時發(fā)現(xiàn)，結(jié)合手術(shù)情況正確處理。

3.2.4 合理手術(shù)體位

擺手術(shù)體位時，應(yīng)注意保持呼吸道通暢?？扇∑脚P位，在患兒肩下墊一軟枕，使患兒頭部輕度后仰，防止舌根后墜?？勺岊^偏向一側(cè)，以便于及時吸出分泌物。

3.2.5 強(qiáng)化應(yīng)急處置

術(shù)中如有患兒發(fā)生舌后墜，應(yīng)及時將下頜托起，舌頭拉出，頭偏向一側(cè)，并注意呼吸頻率及節(jié)律;如有呼吸抑制或暫停，應(yīng)立即吸氧，重者給予氣管切開并輔以人工呼吸，清醒病人鼓勵及時咳嗽以清除口腔積液。

3.2.6完善術(shù)后護(hù)理［3］

在患兒回房前，應(yīng)準(zhǔn)備好血壓表、聽診器、輸液架、減壓裝置等術(shù)后所需的各種用品，必要時還要準(zhǔn)備氣管切開包和急救用品。在麻醉蘇醒期內(nèi)要保持室內(nèi)環(huán)境安靜，要專人看護(hù)對患兒行約束帶固定患兒四肢，在患兒未徹底清醒前避免拍打或呼喊患兒，從而防止因刺激誘發(fā)譫妄、躁動和幻覺，避免墜床。

3.2.7 其它護(hù)理注意

由于氯胺酮麻醉后喉反射有抑制，飽胃患兒易致嘔吐誤吸，故術(shù)前禁食禁飲顯得十分得重要。一般而言，6個月以下小兒術(shù)前禁食4h，禁飲2h;6個月以上小兒術(shù)前禁食6h，禁飲4h。為避免或減少患兒哭鬧的發(fā)生，防止呼吸道分泌物增多，術(shù)前可用抗膽堿藥，如術(shù)前應(yīng)用阿托品或東莨菪堿。

4.小結(jié)

氯胺酮是一種苯環(huán)哌啶類衍生物，對中樞神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的抑制和興奮雙重選擇性作用，是唯一的具有鎮(zhèn)靜作用的靜脈麻醉藥，特別適合于兒童短小手術(shù)的麻醉。但在具體應(yīng)用過程中所產(chǎn)生的不良反應(yīng)影響著手術(shù)的安全性，因此，我們應(yīng)盡可能地消除或減少不良因素對小兒的影響，采取有效的護(hù)理方法減少并發(fā)癥，如采用氯胺酮聯(lián)合用藥就是一種蘇醒快，副作用少，可控性好，可為臨床合理用藥提供參考、值得推廣使用的方法。

［1］ 施小彤，謝玉波，趙麗妮，等.小兒麻醉中氯胺酮聯(lián)合用藥的臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(4):571－572.

［2］ 夏瑞蓮，李莉，楊艷，等.小兒骨科手術(shù)氯胺酮麻醉的護(hù)理配合［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，(8):991－992.

［3］ 曾春香.小兒疝手術(shù)采用氯胺酮復(fù)合麻醉的護(hù)理配合［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，(7):99－100.

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1009－6019(2014)11－0156－01