周金山 孟俊嵩

淮安市第一人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 徐州 221006

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)117例臨床分析

周金山 孟俊嵩

淮安市第一人民醫(yī)院泌尿外科 江蘇 徐州 221006

目的:探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效及安全性。方法:回顧性分析117例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床資料。結(jié)果:117例腎結(jié)石，一期取石102例，二期取石15例;手術(shù)時(shí)間45～215min，平均105min。一期清除結(jié)石81例，清除率79.42%，二期取石或配合體外碎石的結(jié)石清除率23例，總結(jié)石清除率為88.89%(104/117);術(shù)后出血13例，經(jīng)輸血600～1800ml后病情穩(wěn)定，順利出院;無結(jié)腸損傷、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石是安全、有效的。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);腎結(jié)石;鈥激光

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)現(xiàn)已經(jīng)成為腎結(jié)石的首選術(shù)式。我院自2012年11月至2014年1月開展MPCNL共117例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組腎結(jié)石病例117例，男76例，女41例，年齡19～81歲，平均52歲。右腎結(jié)石42例，左腎結(jié)石62例，雙腎結(jié)石13例;結(jié)石大小2.0～5.5cm。術(shù)前有體外沖擊波碎石史29例，合并高血壓冠心病、糖尿病等疾患48例，內(nèi)科治療已穩(wěn)定。術(shù)前常規(guī)彩超、IVU、CT等檢查。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，先截石位患側(cè)輸尿管逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，再改俯臥位，腹部抬高20cm。以第11肋間或12肋下、腋后線或腋中線與肩胛下角線的交互區(qū)為穿刺區(qū)域，常規(guī)B超或聯(lián)合C臂造影引導(dǎo)，進(jìn)行腎臟穿刺。18G穿刺針穿刺目標(biāo)盞后拔出針芯，見清亮液體涌出，說明穿刺成功。如見渾濁液體，考慮膿腎，留置腎造瘺管，中止手術(shù)，二期取石。皮膚切開約0.8～1.0cm，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下筋膜擴(kuò)張器順序擴(kuò)張至F16，留置Peel－away鞘。置入F8/9.8輸尿管硬鏡，尋找觀察結(jié)石，采用20～30W鈥激光擊碎結(jié)石石，沖出結(jié)石顆粒。術(shù)畢留置F5～F6雙J管和F12～14腎微造瘺管。術(shù)后3～4天復(fù)查腹部平片，5～7天拔腎造瘺管，術(shù)后4～8周拔除雙J管。術(shù)后明顯結(jié)石殘留者，可二期碎石。

2.結(jié)果

本組117例腎結(jié)石，一期取石102例，二期取石15例。術(shù)中穿刺發(fā)現(xiàn)膿腎9例，留置腎造瘺管2～4周后行二期取石。手術(shù)時(shí)間45～215min，平均105min。術(shù)后出血13例，經(jīng)輸血600～1800ml后病情穩(wěn)定。術(shù)后殘留小結(jié)石顆粒者(＜0.6cm)通過多飲水2～6周后排出歸屬排凈結(jié)石。一期清除結(jié)石81例，清除率79.42%，二期取石或配合體外碎石的結(jié)石清除率23例，總結(jié)石清除率為88.89%(104/117);

3.討論

目前，隨著碎石設(shè)備和腔鏡發(fā)展，使得微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石得到極大地發(fā)展和應(yīng)用。李遜等提出的MPCNL術(shù)式，用較細(xì)的輸尿管硬鏡取代傳統(tǒng)腎鏡，可進(jìn)入更多腎盞，提高結(jié)石清除率，減少了腎臟撕裂和大出血的機(jī)會(huì)，現(xiàn)已經(jīng)成為腎結(jié)石的首選術(shù)式［1］。我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石，取得了良好的療效。

本術(shù)式的關(guān)鍵步驟在于經(jīng)皮腎通道的建立，理想的工作通道應(yīng)當(dāng)是與腎臟距離最短，盡可能地達(dá)到各組腎盞，最大限度地處理結(jié)石［2］。B超穿刺定位具有動(dòng)態(tài)三維圖像，可分辨腎臟各組腎盞和結(jié)石的位置、穿刺路徑的組織器官結(jié)構(gòu)、穿刺角度、方向和深度，定位準(zhǔn)確，臨床運(yùn)用廣泛。C臂造影定位成像清晰直觀，可顯示導(dǎo)絲位置、擴(kuò)張深度及術(shù)中殘石情況等優(yōu)點(diǎn)，各種引導(dǎo)方式中，C臂術(shù)后殘石率最低。但由于有術(shù)中放射損傷、無立體定位等缺點(diǎn)，臨床一般不選作常規(guī)定位方式。我們術(shù)中常規(guī)B超引導(dǎo)，但對復(fù)雜性腎結(jié)石如鹿角或多盞結(jié)石，則輔以C臂，兩者可有效互補(bǔ)。

MPCNL的常見并發(fā)癥有出血、結(jié)石殘留、結(jié)腸損傷、重度感染等。術(shù)中術(shù)后的出血，一般經(jīng)過止血、操作鞘壓迫、夾閉腎造瘺管、止血藥物運(yùn)用等處理后，多能控制，出血較多時(shí)應(yīng)予以輸血。本組術(shù)后大出血致腎周血腫13例，經(jīng)輸血、止血等積極治療后病情穩(wěn)定。腎臟撕裂或腎臟盞頸撕裂、不當(dāng)通道損傷腎葉間或弓狀動(dòng)脈等出血，其后果嚴(yán)重，有腎臟切除可能。結(jié)石殘留的原因較多，諸如結(jié)石大小、位置、復(fù)雜程度、碎石時(shí)間長短、通道的建立是否恰當(dāng)?shù)?，同時(shí)視術(shù)中出血情況、病人狀況，必要時(shí)當(dāng)機(jī)立斷中止手術(shù)，改分期手術(shù)。完全鹿角型結(jié)石術(shù)后殘石率較高，通過多通道、分期手術(shù)和聯(lián)合ESWL等方法可以有效提高取石率和減少手術(shù)損傷［5］。筆者體會(huì)二期原通道MPCNL時(shí)，視野清晰，出血少，具有較高的安全性和取石率。本組二期取石或配合體外碎石清除結(jié)石23例，總結(jié)石清除率為88.89%(104/117)。本組術(shù)中未發(fā)生結(jié)腸損傷及重度感染等情況。

關(guān)于結(jié)石梗阻性膿腎的治療，傳統(tǒng)以切除膿腎為主，但圍手術(shù)期并發(fā)癥如出血、鄰近器官損傷、感染性休克等發(fā)生率高，導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡率較高［3］。隨著抗生素的不斷更新及經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，致死率及患腎切除率明顯降低［4］。現(xiàn)在認(rèn)為其治療原則是去除結(jié)石、解除梗阻，最大限度的保護(hù)腎功能。本組9例患者術(shù)中穿刺抽出渾濁液體，考慮結(jié)石梗阻性膿腎，留置腎造瘺引流及抗感染2～4周后二期取石，全部安全清除結(jié)石，手術(shù)效果滿意。

綜上所述，MPCNL治療腎結(jié)石具有結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)越性，殘余結(jié)石采取二期取石或結(jié)合ESWL可進(jìn)一步提高療效，具有廣闊的前景，

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1009－6019(2014)11－0131－02