周燕

寶應縣婦幼保健院婦產科 江蘇 寶應 225800

剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥10例臨床分析

周燕

寶應縣婦幼保健院婦產科 江蘇 寶應 225800

目的:研究剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)生原因，及其防范措施。方法:回顧分析2008年01月－2012年12月寶應縣婦幼保健院收治的10例患者的臨床資料，對其治療和結果進行評價。結果:所有患者均行病灶切除術，術后抗感染治療，使切口愈合無復發(fā)。結論:預防剖宮產手術切口子宮內膜異位癥的發(fā)生主要是防止子宮內膜碎片種植、手術時要保護好盆腔及切口，縫合手術時不能穿透子宮內膜層，杜絕腹壁切口子宮內膜異位癥的醫(yī)源性傳播。

剖宮產;腹壁切口;子宮內膜異位癥

當具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時，稱為子宮內膜異位癥。是育齡婦女的常見婦科疾病，多發(fā)生于盆腔內的卵巢、子宮、子宮直腸后陷凹，也可發(fā)生于其他部位，如腹壁切口、會陰切口、臍等部位。腹壁子宮內膜異位癥少見，常發(fā)生于剖宮產術后。剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)生率為0.03－0.47%［1］。近年來，隨著剖宮產率的逐年增加，術后并發(fā)癥也日趨增加。剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥發(fā)病率也逐漸升高，多發(fā)生于手術后1－5年。它雖是良性病變，不危及生命，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉移和種植生長能力［2］，給患者帶來一定痛苦，應引起重視?，F(xiàn)將我院五年來診治的10例腹壁切口子宮內膜異位癥治療體會報告如下:

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料2008年1月－2012年12月寶應縣婦幼保健院婦產科共收治剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥10例，年齡25－36歲，平均27.5歲，均為足月妊娠行子宮下段剖宮產術。其中5例因患者要求行剖宮產手術，3例因巨大兒行剖宮產手術，2例因產程停滯后胎兒宮內窘迫致行剖宮產手術，發(fā)病時間為剖宮產術后6個月－3年，但大多發(fā)生在術后2年內。

1.2 臨床癥狀及體征

本組患者術后6個月－3年內出現(xiàn)腹壁切口疤痕處腫塊，伴經期疼痛，月經期腫塊增大，脹痛明顯。于月經干凈后疼痛緩解、腫塊縮小，呈進行性加重。具有典型的周期性。給患者造成一定的痛苦，甚至對經期存在恐懼心理。查體發(fā)現(xiàn)在腹壁切口疤痕處不同部位可觸及不規(guī)則結節(jié)。其中結節(jié)大小2－5cm不等，質地偏硬，較固定，有一定的壓痛。病灶表淺者，經期局部皮膚可呈紫藍色。該組病例中9例病灶為單發(fā)結節(jié)，1例觸及2個結節(jié)。

1.3 輔助檢查

(1)B超檢查:腹壁切口疤痕下方可探及非實質性或混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，無完整包膜，包膜內缺少血流信號。大部分患者經前檢查見腫大的包塊內可見無回聲區(qū)。

(2)CA125僅4例呈不同程度的增高。原因可能是病灶局限，對體內激素和各種因子表達的影響不大。

1.4 治療方法

10例患者均行手術治療，均在連續(xù)硬膜外麻醉下行病灶切除術，切口選擇于原剖宮產切口或腫塊上方，切口盡量大于腫塊，用銳性分離法切除病灶。切除范圍至病灶邊緣1－2cm。術中見8例位于原手術切口脂肪層和腹直肌前鞘，2例累及腹膜，但均未浸潤腹腔，與周圍組織緊密粘連，顏色呈紫藍色。其中2例筋膜缺損太大，用滌綸補片修補筋膜缺損。

1.5 病理結果

術后行病理檢查示:8例在脂肪腱鞘及肌肉組織內可見異位內膜腺體或間質，2例見含鐵血黃素沉積。

2.結果

10例患者手術后均治愈出院。術后予以抗感染治療，切口愈合良好。隨訪6個月－5年無1例復發(fā)。

3.討論

3.1 發(fā)病機制:子宮內膜異位癥的發(fā)病機制至今尚不清楚，目前有幾種學說，如子宮內膜種植學說，淋巴及靜脈播散學說，體腔上皮化生學說及免疫學說等［3］。

目前認為，腹壁切口子宮內膜異位癥是由于手術操作過程中，具有異位生長能力的子宮內膜碎片脫落直接種植在切口上而形成的，屬醫(yī)源性種植。但在剖宮產手術時，子宮內膜碎片污染切口并非少見，但腹壁切口子宮內膜異位癥發(fā)病率并不高。說明大部分被子宮內膜碎片污染切口者，并不發(fā)生子宮內膜異位癥，此時用子宮內膜種植學說就無法解釋。最近有學者提出，子宮內膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展與內膜干細胞可能有關。在位子宮內膜基底層的干細胞異常脫落，在局部微環(huán)境刺激誘導下進入增殖、分化程序，最終發(fā)展為子宮內膜異位病灶［4］。在體外培養(yǎng)的異位子宮內膜細胞具有集落形成能力，更進一步表明異位的子宮內膜中可能存在干細胞。異位干細胞移入和分化可能是子宮內膜異位癥發(fā)病的一種新機制。

3.2 診斷與治療

根據(jù)典型病史，有明確剖宮產史，臨床表現(xiàn)有腹壁切口疤痕處有硬結或腫塊，且大部分腫塊、硬結有與月經相伴的周期性切口脹痛，經期增大、經后縮小，可做出診斷，必要時超聲、CT、CA125、腫塊穿刺組織學檢查。藥物治療有假孕療法及假絕經療法。一般至少用藥6個月以上，但由于腹壁切口子宮內膜異位癥病灶處于大量結締組織包圍中，對藥物反應差，故目前對于切口子宮內膜異位癥的治療，一旦確診后盡早手術［5］，徹底完整切除病灶是最好的治療方法。手術時機最好選擇在月經期，此時腹壁內異位包塊腫大，與周圍組織有更明顯的界限，有利于徹底切除病灶。徹底完整切除病灶，要做到在切除病灶時，應同時切除異位結節(jié)周圍的纖維結締組織外正常組織的1－2cm，以免復發(fā)。

3.3 預防首先關鍵是嚴格掌握剖宮產手術指征，進一步降低剖宮產率。社會因素指證的增加是近年剖宮產率上升的主要原因。應向廣大孕婦宣傳自然分娩的益處和剖宮產的近、遠期并發(fā)癥。開展無痛或減痛分娩。提高產程處理質量及陰道助產技術。其次手術步驟與質量是另外一個關鍵。①術中注意用紗布保護好切口。②如果胎盤胎膜完整，盡量不用紗布擦拭宮腔，擦拭過宮腔的紗布要更換。③子宮切口避免全層縫合，縫合時不要穿透內膜層。④縫合過子宮的針和線不要重復使用。⑤關閉腹壁切口前應該用生理鹽水徹底沖洗腹壁切口。⑥提倡母乳喂養(yǎng)，加強產婦營養(yǎng)。產后哺乳6－12月可預防或減少腹壁切口子宮內膜異位癥的發(fā)生。總之，注意術中保護腹壁切口是預防子宮內膜異位癥的關鍵。

［1］冷金花，郎景和，楊佳欣，子宮內膜異位癥的診治進展［J］.中華婦產科雜志，2000，35(1):53－54.

［2］王東紅，趙軒，孫麗君.腹壁切口疤痕子宮內膜異位癥26例臨床分析［J］.中華中西醫(yī)雜志，2003，4(24):2230.

［3］樂杰主編，婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 325－326.

［4］王姝，郎景和，子宮內膜異位癥一種干細胞疾?。跩］.現(xiàn)代婦產科進展，2008，17(10):721－723.

［5］冷金花，郎景和，子宮內膜異位癥手術治療的現(xiàn)狀［J］.中華婦產科雜志，2005，40:59.

R711.71

B

1009－6019(2014)11－0105－02