尉向東

山西省浮山縣人民醫(yī)院 山西 浮山 042600

16例妊娠合并急性闌尾炎患者臨床診療分析

尉向東

山西省浮山縣人民醫(yī)院 山西 浮山 042600

目的:旨對(duì)妊娠期合并急性闌尾炎的臨床診斷與治療進(jìn)行分析探討。方法:筆者對(duì)2010年3月～2014年6月間收治的16例妊娠期合并急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析;并就患者臨床表現(xiàn)、診斷以及治療方法進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果:16例妊娠合并急性闌尾炎患者中，均經(jīng)手術(shù)治療得以痊愈;術(shù)后無(wú)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生;經(jīng)1～9個(gè)月術(shù)后隨訪，患者均至足月成功分娩;且無(wú)產(chǎn)婦、胎兒死亡病例。結(jié)論:妊娠合并闌尾炎須在明確診斷之后，為提高治愈率、避免或降低并發(fā)癥所嚴(yán)重后果，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)方法進(jìn)行治療。

急性闌尾炎;妊娠;診斷;治療

妊娠合并闌尾炎是臨床較為常見(jiàn)的妊娠期外科急腹癥。其發(fā)病率在0.4%～3.6%左右;妊娠合并闌尾炎雖在妊娠各期均可發(fā)生，但約有80%則發(fā)生于妊娠中晚期［1］;研究發(fā)現(xiàn)，妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但由于妊娠后闌尾位置受增大的子宮影響而發(fā)生改變，這也增加了臨床在妊娠合并闌尾炎診斷時(shí)難度［2］;因此，若不及時(shí)、準(zhǔn)確地予以診斷、治療極易對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。本文就筆者單位2010年3月～2014年6月間收治的16例妊娠期合并急性闌尾炎患者的臨床診療進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 資料

文中資料均為2010年3月～2014年6月間筆者單位收治的16例妊娠期合并急性闌尾炎患者;年齡21～37歲，平均年齡(29.6±2.1)歲;其中，初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。孕周6～39周，平均孕周(27.6±1.3)周;孕周＜9周者4例(25.0%)，孕周9～27周者8例(50.0%)，孕周＞27周者4例(25.0%)。臨床表現(xiàn):10例轉(zhuǎn)移性右下腹痛，4例臍周及下腹痛，2例腰痛?；颊啕?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性體征14例，伴有嘔吐、惡心者9例。12例患者體溫≥38.5℃。

1.2 輔助檢查

患者血常規(guī):16例患者中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10x 109/L者14例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在(4～10)x 109/L之間者2例。超聲檢查:16例患者均經(jīng)臨床超聲檢查確診為闌尾炎;其中4例早中期妊娠患者提示闌尾腫大;5例患者提示腸管脹氣明顯;其余患者均提示或顯示不清楚。另外，排除外泌尿系結(jié)石、子宮附件等相關(guān)疾病。

1.3 診斷

①主要診斷依據(jù):A、患者呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛;B、右下腹或肝區(qū)或右腰部壓痛。C、患者血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞增高;D、超聲檢查時(shí)提示闌尾腫大或明顯腸管脹氣。②診斷的準(zhǔn)確性:16例中15例術(shù)前確診，確認(rèn)率為93.6%;1例誤診。誤診原因:1例誤診為36周妊娠時(shí)，患者出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，腹膜刺激癥狀不明顯，且無(wú)任何消化道癥狀;在超聲檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腎孟輕度積水且外周粗糙，其周圍呈現(xiàn)不規(guī)則的、小的液性暗區(qū);查體時(shí)患者右腎區(qū)有明顯叩擊痛;經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診之后，考慮為右腎周膿腫。在經(jīng)抗感染治療2d之后，患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，第3d經(jīng)再次會(huì)診后診斷為并急性闌尾炎。

1.4 方法

本組16例患者均經(jīng)手術(shù)治療;其中2例患者因其家屬拒絕手術(shù)治療而采取保守治療，但后因患者癥狀惡化、加重，最終在家屬同意后予以手術(shù)治療。16例患者在手術(shù)治療時(shí)，經(jīng)采用硬膜外麻醉。首先，術(shù)中患者取左側(cè)臥位或右側(cè)墊高位，采用麥?zhǔn)锨锌谏弦?cm或以壓痛點(diǎn)為中心做右腹直肌旁縱切口。同時(shí)，為有效保護(hù)子宮免受刺激，應(yīng)以濕紗墊阻隔;尋找闌尾時(shí)應(yīng)以回盲部為參照。其次，術(shù)中應(yīng)避免腹腔沖洗，盡量吸盡膿液;同時(shí)，以鹽水紗布吸凈患者盆腔內(nèi)積液;且盡量不放置引流管。若患者闌尾穿孔且腹腔滲液較多時(shí)，則可以軟膠管引流;同時(shí)，需保障子宮免受壓迫。術(shù)后予以合理的廣譜抗生素及保胎治療。

2.結(jié)果

本組16例妊娠合并急性闌尾炎患者中，均經(jīng)手術(shù)治療得以痊愈;術(shù)后無(wú)切口感染等并發(fā)癥發(fā)生;經(jīng)1～9個(gè)月術(shù)后隨訪，患者均至足月成功分娩;且無(wú)產(chǎn)婦、胎兒死亡病例。

3.討論

妊娠合并闌尾炎是臨床較為常見(jiàn)的妊娠期外科急腹癥。其發(fā)病率在0.4%～3.6%左右;妊娠合并闌尾炎雖在妊娠各期均可發(fā)生，但約有80%則發(fā)生于妊娠中晚期;研究發(fā)現(xiàn)，妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但由于妊娠后闌尾位置受增大的子宮影響而發(fā)生改變，這也增加了臨床在妊娠合并闌尾炎診斷時(shí)難度;若不及時(shí)、準(zhǔn)確地予以診斷、治療極易對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，在臨床診治過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者采取準(zhǔn)確的、針對(duì)性的診斷與治療，以利于孕婦病情恢復(fù)，確保母嬰安全［3］。

3.1 早期診斷

妊娠合并急性闌尾炎的及時(shí)的、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。由于妊娠合并急性闌尾炎患者多因妊娠期盆腔器官充血，而闌尾也會(huì)充血，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致炎癥發(fā)展迅速，易出現(xiàn)穿孔或壞死。另外，隨著妊娠期子宮的不斷增大，腹腔器官被上移，當(dāng)闌尾當(dāng)發(fā)生炎癥后，其大網(wǎng)膜不能有效進(jìn)行包裹，易造成炎癥擴(kuò)大、加重，進(jìn)而極易引發(fā)腹膜炎。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)炎癥刺激子宮時(shí)，還會(huì)造成子宮收縮，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦早產(chǎn);當(dāng)妊娠合并闌尾穿孔時(shí)，胎兒死亡率可高達(dá)8.7%［4］。本組16例妊娠合并急性闌尾炎患者中，均得以及時(shí)診斷、治療，而未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，妊娠合并急性闌尾炎的及時(shí)的、準(zhǔn)確的診斷既是提高臨床治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是確保母女嬰安全的有效保障。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式

妊娠合并急性闌尾炎患者，經(jīng)明確診斷后須盡快進(jìn)行手術(shù)治療。尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受患者及家屬的民俗、文化層次等方面的影響，往往不愿接受手術(shù)治療而直接影響到孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全;因此，臨床醫(yī)師在進(jìn)行治療過(guò)程中，不能因患者及家屬的患得患失而影響到手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。另外，由于妊娠期子宮增大而致使闌尾被上抬，因此，在選擇手術(shù)切口時(shí)，可采用常規(guī)麥?zhǔn)锨锌谏弦?cm，或者采用以壓痛點(diǎn)為中心做右腹直肌旁縱切口右腹直肌旁切口;另外，術(shù)中還必須避免對(duì)子宮的刺激，以進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性。在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)避免腹腔沖洗，盡量吸盡膿液;同時(shí)，以鹽水紗布吸凈患者盆腔內(nèi)積液;且盡量不放置引流管［5］。若患者發(fā)生闌尾穿孔且腹腔滲液較多的情況下，可放置軟膠管進(jìn)行引流，但切忌對(duì)子宮造成壓迫;且于術(shù)后及時(shí)拔出。若患者妊娠在足月時(shí)合并急性闌尾炎時(shí)，則可以在進(jìn)行剖宮術(shù)取胎術(shù)之后，一并予以闌尾切除術(shù)。

3.3 術(shù)后用藥

妊娠合并急性闌尾炎患者術(shù)后，應(yīng)依據(jù)《孕婦用藥規(guī)范》中的要求，在客觀、合理地考慮術(shù)后抗菌效果以及對(duì)藥物對(duì)胎兒不良影響的前提下，優(yōu)先使用對(duì)胎兒無(wú)危害的A、B級(jí)藥物;盡量不使用C、D級(jí)藥物;同時(shí)，為預(yù)防早產(chǎn)，應(yīng)依據(jù)患者具體情況合理給予保胎治療［6］。

綜上所述，妊娠合并闌尾炎須及時(shí)予以明確診斷，同時(shí)，為了進(jìn)一步提高治愈率、避免或降低并發(fā)癥所致的嚴(yán)重后果，應(yīng)及時(shí)予以手術(shù)方法進(jìn)行治療，以全面確保母嬰安全。

［1］顧美皎，戴鐘英，魏麗惠.臨床婦產(chǎn)科學(xué)(第二版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:267，365－367.

［2］韓亞鵬.妊娠合并急性闌尾炎臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2014，20(3):90－91.

［3］張兵.中晚期妊娠合并急性闌尾炎早期手術(shù)治療66例體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，18(24):220－221.

［4］解珺淑.妊娠合并急性闌尾炎保守治療后手術(shù)一例－－附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13(1):67－68.

［5］陳學(xué)紅，劉玉華，代會(huì)波.妊娠合并急性闌尾炎30例臨床分析［J］.中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(1):105－106.

［6］王成英.20例妊娠合并急性闌尾炎的診斷與治療的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(2):184－185.

R574.61

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1009－6019(2014)11－0102－02

姓名:尉向東(1975年4月－－)性別:男民族:漢 職稱:主治醫(yī)師研究方向:普外科治療