施云珍

浙江省東陽市人民醫(yī)院感染科 浙江 東陽 322100

肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞8例臨床分析

施云珍

浙江省東陽市人民醫(yī)院感染科 浙江 東陽 322100

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其臨床表現(xiàn)可從無癥狀到咯血乃至猝死，典型癥狀為呼吸困難、胸痛和咯血，被稱為肺梗死三聯(lián)征，而呼吸困難、胸痛和咯血等癥狀在肺結(jié)核病人中也十分常見，近年來隨著對肺栓塞重視及檢查手段的提高，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核合并肺栓塞并不少見，我科2014年1月1日－2014年7月30日共診治肺結(jié)核合并肺栓塞8例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料:本組8例患者中男性7例，女性1人例;年齡62歲～83歲，平均年齡73.75歲。該8例患者均診斷為"肺結(jié)核"，在抗結(jié)核治療中，其中4例痰找抗酸桿菌陽性，5例為復(fù)治肺結(jié)核?；A(chǔ)疾病:1例有前列腺惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病6例，下肢深靜脈血栓4例，冠心病3例。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷:呼吸困難、氣短5例(占62.5%)，咳嗽7例(占87.5%)，咯血痰4例(占50%)，肺部聽診聞及干、濕羅音6例(占75%)，下肢浮腫2例(占25%)。輔助檢查:雙下肢動(dòng)靜脈彩超示:4例有下肢深靜脈血栓形成。8例均經(jīng)查CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography CTPA)確診為"肺栓塞"。

1.3 治療方案:肺栓塞確診前抗結(jié)核、止血等對癥治療，確診肺栓塞后均臥床休息，3例患者及家屬拒絕使用華法林片，曾短時(shí)使用低分子肝素鈣針(速碧凝針)，仍有呼吸困難、氣短等癥狀，活動(dòng)后明顯;1例患者在使用華法令過程中再次出現(xiàn)持續(xù)性胸悶胸痛、心率快、血壓下降，考慮再次肺栓塞可能，建議查急診CTPA，患者家屬拒絕，放棄搶救，自動(dòng)出院后死亡。4例給予低分子肝素鈣針及華法令片序貫抗凝治療，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林劑量，使INR達(dá)到2.0～3.0，呼吸困難、咯血明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)口服華法林抗凝，每周檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，療程6個(gè)月。

2.討論

近年研究表明，肺栓塞在我國并非少見，肺栓塞在老年患者中無特異性，呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛、痰中帶血為常見的癥狀。當(dāng)肺結(jié)核和肺栓塞共存時(shí)，肺結(jié)核癥狀可掩蓋肺栓塞的癥狀，且肺栓塞也常常缺乏典型癥狀及體征，普通CT檢查無法明確診斷。故肺結(jié)核合并肺栓塞易延誤診斷，原因有:(1)肺結(jié)核臨床癥狀掩蓋肺栓塞癥狀;(2)醫(yī)生對肺栓塞認(rèn)識(shí)不足;(3)肺栓塞缺乏典型的癥狀和體征，臨床上有典型肺栓塞三聯(lián)征者不足1/3;(4)影像學(xué)檢查中，尤其是X線片，由于結(jié)核病灶的掩蓋，不易發(fā)現(xiàn)肺栓塞特征性表現(xiàn)。本組8例患者均為肺結(jié)核合并肺栓塞，單純抗結(jié)核對癥治療不能有效緩解癥狀，4例在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上予低分子肝素鈣針及華法令片序貫抗凝治療，癥狀明顯緩解，有1例雖在抗凝治療過程中再次出現(xiàn)胸悶胸痛、心率快、血壓下降，考慮再次肺栓塞可能，患者家屬放棄搶救出自動(dòng)出院死亡，但由于已確診肺栓塞，存在的風(fēng)險(xiǎn)已充分告知患者家屬，患者家屬已有充分思想準(zhǔn)備，雖結(jié)局不良，但也能接受。另3例患者雖未能行正規(guī)抗凝治療，呼吸困難、氣短等癥狀無明顯改善，但由于已確診肺栓塞及向患者家屬充分告知了風(fēng)險(xiǎn)，對于疾病的不良預(yù)后患者家屬已有充分思想準(zhǔn)備，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，可能對醫(yī)患雙方都是一種保護(hù)作用。總結(jié)本組8例患者的診治經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對于癥狀可疑的高危人群應(yīng)給予足夠重視，隨著檢查及診斷技術(shù)提高，肺結(jié)核合并肺栓塞應(yīng)該受到臨床醫(yī)師的高度重視，診斷以影像學(xué)為主，特別是CTPA。

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1009－6019(2014)11－0097－02