楊一春 陳潭輝 李燕燕

1.福建省第二人民醫(yī)院影像科 福建 福州 350003

2.福建省醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科 福建 福州 350003

3.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院影像科 福建 福州 350003

肺隱球菌病CT表現(xiàn)(附17例病例分析)

楊一春1陳潭輝2李燕燕3

1.福建省第二人民醫(yī)院影像科 福建 福州 350003

2.福建省醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院影像科 福建 福州 350003

3.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院影像科 福建 福州 350003

目的:探討肺隱球菌病的CT表現(xiàn)，提高對其診斷的準確率。方法:回顧性分析17例經(jīng)病理證實的肺隱球菌病術(shù)前胸部CT表現(xiàn)。結(jié)果:病變表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，單發(fā)7例，多發(fā)10例，單發(fā)或多發(fā)合并斑片狀影7例，病灶中邊緣光整3個，模糊或不規(guī)則28個，9個伴有暈圈征，6個伴有壞死或空洞，4個見支氣管充氣征。結(jié)論:肺隱球菌缺乏特征性，臨床表現(xiàn)與CT不符，多個病灶有集中趨勢，結(jié)節(jié)與斑片并存，邊緣有暈圈征時應考慮到本病可能。

肺隱球菌病;體層攝影術(shù)，X線計算機

肺隱球菌病(pulmonarycryptococcosis，PC)為新型隱球菌感染引起的一種亞急性或慢性肺部真菌病。主要侵犯肺臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可侵犯腹部實質(zhì)臟器及皮膚粘膜，侵入機體的途徑以皮膚和呼吸道最常見［1］。好發(fā)于免疫功能低下者(過度勞累或有免疫缺損的慢性病患者)，也可見于免疫功能正常者，近年來發(fā)病率逐步上升引起關(guān)注。筆者總結(jié)了17例經(jīng)手術(shù)或肺穿刺病理證實的肺隱球菌病的資料，探討其CT表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識，增加肺部感染性病變鑒別診斷能力。

1.資料和方法

1.1 一般資料本文收集了福建省第二人民醫(yī)院健康管理中心及福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013年7月至2014年6月，經(jīng)病理證實的17例肺隱球菌病資料。男9例，女8例，年齡23～71歲，中位年齡47歲。17例肺隱球菌病中無臨床癥狀5例，占29.4%，多因體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺部陰影。有輕度的臨床癥狀8例，占47%，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰(5例)，胸痛(2例)，發(fā)熱(1例)。有基礎(chǔ)病經(jīng)過免疫調(diào)節(jié)治療、化療或抗結(jié)核治療的有7例，占41%，包括肺結(jié)核病史1例、慢性重型肝炎史1例、類風濕性關(guān)節(jié)炎2例、慢性腎盂腎炎10年1例、十二腸癌化療后1例、上頜竇癌經(jīng)療后1例。

1.2 檢查方法17例患者均有經(jīng)MSCT平掃，5例行多期增強掃描。掃描范圍為胸廓入口至第一肝門水平。Toshiba Aquilion 16排螺旋CT掃描儀:管電壓120kV、管電流 350－450mAs/rot層厚 1.0mm、層間距1.0mm，螺距15。Toshiba Aquilion One 320排螺旋 CT掃描儀:管電壓120kV，管電流350－450mAs/rot層厚1.0mm、層間距1.0mm，使用Volume掃描方式。增強掃描采用非離子型造影劑碘海醇靜脈注射。自肘靜脈注入對比劑，注射速率為3－3.5ml/s，總計量1－1.5ml/Kg體重。

2.結(jié)果

2.1 病灶部位及數(shù)目17例肺部隱球菌病中呈單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊者7例，占41%，呈多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊者10例，占59%，單發(fā)或多發(fā)合并斑片狀影7例，占41%。病灶位于右肺7例，占41%;位于左肺3例，占17%;雙肺多發(fā)者7例，占41%。17例肺部隱球菌病中位于中下肺胸膜下區(qū)6例，占35%。

2.2 病灶形態(tài)17例肺部隱球菌病表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊或斑片狀，或多種形態(tài)并存。6例可見毛刺，4例見支氣管充氣征，5例見暈圈征，2例見粗大的供血血管相連，6例見空洞征。

2.3 密度腫塊或結(jié)節(jié)CT均表現(xiàn)為軟組織密度，部分密度不均勻可見空洞征、支氣管充氣征。17例肺隱球菌病中6個病灶內(nèi)可見低密度壞死區(qū)或空洞，4個病灶內(nèi)見支氣管充氣影 。本組有5例行動態(tài)增強掃描，3例結(jié)節(jié)或腫塊呈輕、中度強化，CT值增加20～30HU，其中1例環(huán)形強化，1例漸進性強化;1例呈明顯強化，CT值增加45HU;1例強化不明顯。有2例可觀察粗大的供血血管。

2.4 其它6例病灶靠近胸膜表現(xiàn)為胸膜局限性增厚，2例胸膜粘連。1例縱隔淋巴結(jié)腫大。

3.討論

由于抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應用，致使條件致病菌感染增多。免疫功能低下為隱球菌發(fā)病的重要誘因。但近年來在免疫功能正常者中也有報道［2］，且青壯年男性多見［3，4］。臨床典型癥狀少，少數(shù)病例無癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病例可有以下一種或幾種表現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血，亦可有發(fā)熱、胸痛 、體重減輕，其臨床癥狀及體征無明顯特異性，易造成誤診誤治［5］。臨床抗真菌治療通常需要3～6個月，最長可達18個月，預后較好。［6］

根據(jù)患者的免疫狀況和疾病所處的時期不同，肺隱球菌的X線和CT表現(xiàn)分為5種類型⑴孤立塊影或結(jié)節(jié)影，⑵多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊影，⑶單發(fā)或多發(fā)斑片影，⑷斑片影與結(jié)節(jié)影混合病灶，⑸彌漫性粟粒影。［7］肺隱球菌病的結(jié)節(jié)或腫塊常在一個方向觀察為塊狀，而不同的方向觀察則像浸潤性病變，病灶內(nèi)偶可見支氣管充氣征。結(jié)節(jié)最為常見約占1/3－1/2，典型的結(jié)節(jié)位于胸膜下，可為孤立性或多發(fā)性。播散性病變罕見［8］。本組病例以⑴、⑵、⑷為主，⑴有7例，⑵有10例，⑷有7例。6例見胸膜增厚，2例胸膜粘連。5例見暈圈征，暈圈征代表肺組織的出血或炎性浸潤。

肺隱球菌病表現(xiàn)多樣，要注意與肺部多種疾病鑒別。單發(fā)結(jié)節(jié)或團塊與肺癌鑒別，PC病灶相鄰的胸膜可以增厚，但胸膜凹陷征少見，通常無縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，肺癌腫塊周圍"暈圈征"少見，癌性空洞多為偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。與肺膿腫鑒別，肺膿腫雖有空洞及"暈圈征"，但常伴發(fā)熱、膿痰等癥狀，短期抗炎治療后病灶縮小明顯。多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)與肺結(jié)核鑒別，結(jié)核好發(fā)于兩上肺，而PC好發(fā)于兩下肺;結(jié)核多為薄壁空洞，PC多為厚壁空洞;結(jié)核球內(nèi)多伴有鈣化，PC病灶內(nèi)鈣化較少見。彌漫性粟粒影與血行播散型肺結(jié)核鑒別，PC表現(xiàn)為兩肺多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)，直徑約3～5mm，邊緣模糊，肺尖多不受累，短期內(nèi)變化快，可以融合成片狀;血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)直徑通常小于3mm，肺內(nèi)分布均勻。與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，轉(zhuǎn)移瘤多分布于肺葉外周，結(jié)節(jié)大小不一，邊緣較光滑，空洞少見，并可以追溯到原發(fā)惡性腫瘤病史。單發(fā)或多發(fā)斑片影與細菌性、病毒性肺炎很難區(qū)別，但是按照一般性炎癥治療后病灶反而增多。另外單發(fā)或多發(fā)斑片影也要和細支氣管肺泡癌相鑒別，PC病程長，臨床癥狀輕，而CT表現(xiàn)重，二者明顯不同。

綜上所述，肺隱球菌病的CT表現(xiàn)具有一定的征像，但缺乏明顯特異性，工作中只要密切結(jié)合臨床資料并認真的分析其CT征像，當有以下幾點時應考慮PC的可能:⑴臨床表現(xiàn)與CT不符，⑵多個病灶有集中趨勢，⑶結(jié)節(jié)與斑片并存，⑷邊緣有暈圈征時應考慮到本病可能。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢是簡便、有效的診斷方法。

［1］肖劍彭德昌李小蘭戴西件 原發(fā)性肺隱球菌病的CT診斷與鑒別診斷［J］.江西醫(yī)藥，2012，12，47，12:1104－1106

［2］杜緒倉高飛張翔鳴黃英荷 鮑俊初 祁朝陽 全身播散性隱球菌病CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學影像學雜志2005，13，5:339－342

［3］應可凈，江立斌，胡紅杰，等.非人類免疫缺陷病毒感染者肺隱球菌病14例影像學分析［J］.中華放射學雜志，2006，40:104－105.

［4］崔允峰，劉慶偉，修建軍，等.原發(fā)性肺隱球菌病臨床CT表現(xiàn)［J］.醫(yī)學影像學雜志，2002，12:16－18.

［5］王穎柳學國張秀蘭肺隱球菌病的影像學表現(xiàn)(附32例分析)放射學實踐2003，8，8:579－581

［6］吳玉林，徐忠飛，汪國余，胡明華，王 彬 醫(yī)學影像學雜志，2010，20: 172－175

［7］榮獨山.X線診斷學第2版M.上海 上海科學技術(shù)出版.1993.120.

［8］李鐵一.中華影像醫(yī)學呼吸系統(tǒng)卷人民衛(wèi)生出版社.2002

R445.3

B

1009－6019(2014)11－0078－02

楊一春，福建省第二人民醫(yī)院，影像科，主治醫(yī)師。陳潭輝，福建省醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，影像科，副主任醫(yī)師。李燕燕，福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，影像科主治醫(yī)師