水礦控股集團公司總醫(yī)院血透室 貴州 六盤水 553000

血透患者動靜脈內(nèi)瘺的護理

周靜

水礦控股集團公司總醫(yī)院血透室 貴州 六盤水 553000

建立和維持一個有功能的血管通路是血液透析的先決條件，動靜脈內(nèi)瘺是長期透析患者必要的永久性的血管通路，是血流量與良好的透析質(zhì)量的保證，是維持血透患者的"生命線"。精心護理好動靜脈內(nèi)瘺，延長其使用壽命，就等于延長了患者的壽命。現(xiàn)將臨床工作的動靜脈內(nèi)瘺護理體會總結(jié)如下。

1.內(nèi)瘺術(shù)前術(shù)后的護理

造瘺術(shù)前向患者及家屬詳細解釋造內(nèi)瘺的目的、適應(yīng)征、內(nèi)瘺術(shù)前術(shù)后注意事項，內(nèi)瘺血管自我維護要點，出現(xiàn)異常時常見處理方法及一些飲食指導(dǎo)，使病人及家屬掌握一些有關(guān)透析方面的知識，從而使他們積極主動自覺配合治療。透析結(jié)束拔針后，固定按壓15分鐘左右，患者手不能用力，防止穿刺口受血流沖擊引起出血。病人盡可能仰睡，如要側(cè)睡，應(yīng)側(cè)向未做內(nèi)瘺肢體；睡眠時，在手術(shù)肢體下面墊上軟墊，抬高肢體30度，行走時，用三角巾將手術(shù)肢體托起，衣袖要寬松，傷口敷料不能包扎過緊，以避免術(shù)后水腫而壓迫內(nèi)瘺；不能測血壓、輸液；注意吻合口內(nèi)瘺搏動，15～30 rain聽診血管雜音一次；觀察硅膠管的色澤，若顏色深淺不一、血清分離、波動消失，溫度低均提示外瘺阻塞，應(yīng)立即用肝素加生理鹽水沖管或用尿激酶10 000 U溶解于10 ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內(nèi)，反復(fù)抽吸，每次注入量不大于3 ml；保持血流通暢；術(shù)肢保暖，促使內(nèi)瘺盡快成熟；在術(shù)后1周切口無感染、無滲血、愈合好的情況下后，指導(dǎo)患者做一些健瘺操促進內(nèi)瘺盡快成熟。

2.動靜脈內(nèi)瘺穿刺的護理

內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，選擇正確的穿刺點，避開吻合口穿刺及明顯的疤痕，靜脈穿刺點應(yīng)盡量離開動脈穿刺點以減少血液再循環(huán)。切忌定點穿刺，穿刺時要有計劃地由上而下或由下而上輪換穿刺點，不在同一部位或接近部位反復(fù)穿刺，使整條動脈化的靜脈血管受用均等，血管粗細均勻，避免固定穿刺或小范圍穿刺而造成使用多的血管腔受損。穿刺時要特別注意保護血管, 選擇正確的穿刺點, 嚴格無菌操作,首次穿刺時,力求穿刺熟練、準確、爭取一次穿刺成功。盡量不用止血帶,讓助手協(xié)助在近心端稍加壓迫。針對每位患者的血管條件合理安排穿刺點,進針點由下向上移動,反復(fù)循環(huán)。每個穿刺點之間相距1～2cm,動脈端穿刺點應(yīng)距吻合口2～4cm,動、靜脈兩針穿刺點盡量相距10cm以上,以減少血循環(huán),提高透析效率。采用繩梯式穿刺法,穿刺點均勻分布在造瘺血管上,使整個血管僅有輕度擴張,不產(chǎn)生狹窄,對于靜脈擴張欠佳者宜采用此方法穿刺。待血管擴張好后可以使用鈕扣眼法穿刺法,每個穿刺的部位、方向、角度幾乎一致,久而久之形成一通路。利用此法,穿刺次數(shù)可達近千次,不發(fā)生感染、靜脈瘤及血栓。首次透析,血流量應(yīng)在200ml/min左右,不應(yīng)太大,隨透析次數(shù)的增加,血流量可逐漸加大。另外還需注意避免過早使用內(nèi)瘺，若過早使用不僅穿刺困難而且容易引起損傷、撕裂、出血、血栓形成，血管狹窄，若形成狹窄假性動脈瘤，則縮短內(nèi)瘺使用壽命。

3.采用正確的拔針及止血方法

由于動靜脈內(nèi)瘺血管較粗，管壁較厚，使用的不銹鋼內(nèi)瘺穿刺針管徑也較大，動靜脈內(nèi)瘺穿刺和拔針時的疼痛較一般的靜脈穿刺和拔針明顯，在拔針時可采用緩出拔針法，緩出拔針法是指將無菌紗布折疊成方形塊輕放于穿刺點上方，無按壓力，右手先將針頭縱軸與血管縱軸平行慢慢向外退針，當針頭即將退出血管壁時快拔出針頭，用紗布按壓住穿刺點[1],因緩出拔針時對血管壁無外加壓力，緩慢退出血管，對血管的摩擦力相對較輕，血管不易受損，可明顯減輕患者疼痛。拔針后主要采用壓迫止血法，正確的壓迫止血方法是保護內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。透析結(jié)束拔針后用紗布塊在針眼處按壓15～20 分鐘，再用彈力繃帶纏繞，松緊適宜，以不滲血及能觸及震顫和聽到血管雜音為宜，時間不宜過久以免造成內(nèi)瘺管閉合，這個壓迫時間應(yīng)因人而異，有的患者15分鐘就已止血，而有的患者需要2小時甚至更長的時間，原則上以止住血后，在最短的時間內(nèi)解除壓迫為目的。

4.患者的自身保護

患者術(shù)前應(yīng)保護該側(cè)手臂皮膚勿破損，并保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。教會患者經(jīng)常檢查內(nèi)瘺搏動情況,若發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺的血管顫音消失,吻合處摸不到搏動,提示內(nèi)瘺堵塞,應(yīng)立即來院就診,進一步檢查及處理；;內(nèi)瘺若穿破后出現(xiàn)血腫,適當加壓包扎,指導(dǎo)患者用冰敷,使血管收縮,減少出血。不用熱敷,因熱敷后血管擴張,加重腫脹和出血。24h后可用50%硫酸鎂濕敷,直至血腫消散;日常生活中患者衣袖應(yīng)寬松，瘺側(cè)手臂勿負重、受壓。冬季在患者的毛衣和棉衣袖(瘺側(cè))下方加拉鏈，便于透析時穿刺及保暖。透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位勿接觸水，以免感染及出血。透析24-48小時后局部適當行濕熱敷或擦喜療妥等，促進血液循環(huán)、滲血吸收、組織再生。

護理質(zhì)量對血液透析患者動靜脈瘺使用壽命起著決定性作用[2]，因此只有充分的做好術(shù)前準備，正確的術(shù)后護理，科學(xué)地使用內(nèi)瘺，做好患者及家屬的自我防護宣教，才能有效地防止動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高血透治療效果以及患者的生活質(zhì)量

[1]孫繼紅，鄭憶娣，王璞.血液透析患者對內(nèi)瘺拔針反應(yīng)的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(2O)：2717.

[2]周紅軍，王倩，王英，等.動靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者中的應(yīng)用及護理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(7)：882-883.

R473

B

1009-6019(2014)12-0225-01