湖北省荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北 荊州 434020

一例先心室缺合并感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理

董凱艷

湖北省荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北 荊州 434020

先天性心臟??；感染性心內(nèi)膜炎；護(hù)理；

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis, IE)由細(xì)菌或真菌侵襲引起的心內(nèi)膜、瓣膜或人工瓣膜的炎癥反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制是感染性心內(nèi)膜炎的病人，纖維蛋白原和血小板在瓣膜組織上聚集，循環(huán)血液中的細(xì)菌和真菌沉積其中，逐步覆蓋在瓣膜表面上，形成贅生物，導(dǎo)致瓣膜變形、損壞，也可以引起腱索斷裂，導(dǎo)致關(guān)閉不全。室缺并感染性心內(nèi)膜炎的主要病理生理機(jī)制：心內(nèi)異常通道、瓣膜的畸形導(dǎo)致血流動力學(xué)異常改變，形成的湍流極易損傷心內(nèi)膜，在病原微生物入血時可在局部形成贅生物。我院于2014年5月收治一名"室間隔缺損、感染性心內(nèi)膜炎"患者，在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行法式竇瘤和室缺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，現(xiàn)將抗生素治療及護(hù)理總結(jié)如下：

1.病例介紹

患者，男， 33歲。2014年3月前無明顯誘因出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)39℃，無寒戰(zhàn)，不伴四肢水腫。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎治療(具體藥物、劑量及用藥時間描述不詳)，體溫恢復(fù)正常。后間斷發(fā)熱，給予抗炎治療后體溫恢復(fù)正常。2周前行心臟彩超提示先天性心臟病，室間隔缺損。今為求進(jìn)一步診治，2014-5-9來我科，門診以"室間隔缺損、感染性心內(nèi)膜炎"收入院。體格檢查:胸骨左緣3、4肋間可聞及收縮期雜音。5-10彩超示：先心：室缺(室水平左向右分流)；主動脈右冠竇瘤破裂(主動脈-右室分流)；考慮感染性心內(nèi)膜炎(肺動脈瓣及主動脈右冠竇贅生物附著)；主動脈瓣輕度返流。完善相關(guān)術(shù)前檢查，擬于5-12行室缺修補(bǔ)(備AVR)。5-12在全麻低溫體外循環(huán)下探查見干下型室缺，右冠瘤破裂突入右室，瘤壁及肺動脈瓣葉見贅生物，主動脈瓣葉見贅生物，瓣葉穿孔，切除病損瘤壁，行法式竇瘤和室缺修補(bǔ)，主動脈置入23#sorin 機(jī)械瓣，術(shù)中順利，術(shù)畢16：00回監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助通氣，5-14 9:00停呼吸機(jī)，拔氣管插管，術(shù)后抗生素給予豐迪+左氧氟沙星，5-27改特子社復(fù)+左氧氟沙星?；謴?fù)順利于5-31出院并帶抗生素一周。

2.分類

心內(nèi)膜炎可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎，靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎及人工瓣膜心內(nèi)膜炎?？蔀榧毙曰騺喖毙浴Ｎ唇?jīng)治療的心內(nèi)膜炎是致命的，經(jīng)正確治療后，約70%的病人會痊愈，當(dāng)心內(nèi)膜炎累及瓣膜導(dǎo)致關(guān)閉不全、左側(cè)心力衰竭或累及人工瓣膜時預(yù)后差。

3.治療

3.1 CHD合并IE若不及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)將引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如腦、肺動脈或肢體動脈栓塞、心力衰竭等，導(dǎo)致病死率增高或栓塞后遺癥。故本病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防治并發(fā)癥，挽救患者生命，改善預(yù)后。

3.1.1 治療：目的是清除贅生物內(nèi)病原菌，要迅速開始且持續(xù)治療4-6周，根據(jù)感染情況及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

3.1.2 支持治療：包括臥床休息，應(yīng)用阿司匹林解熱，鎮(zhèn)痛，充分補(bǔ)液，嚴(yán)重瓣膜病，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全或人工瓣膜感染，并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭或需要更換主動脈瓣，需要及時外科手術(shù)。

3.2 抗生素治療

3.2.1 早期用藥 減輕心瓣膜的損害，防止和減少心衰、腎衰、栓塞及細(xì)菌性動脈瘤的發(fā)生。

3.2.2 劑量要足 由于菌體濃度在贅生物中最高，且隱藏于纖維覆蓋物之中處于休眠代謝狀態(tài)，不易為抗生素殺滅?？股乇仨毻ㄟ^被動彌散進(jìn)入贅生物中心區(qū)域，才能達(dá)到殺菌目的，所以必須有很高的血清濃度

3.2.3 選用能穿透纖維蛋白的抗生素 遵醫(yī)囑按時輸入抗生素 用藥原則是早期使用抗生素、藥物劑量足夠大、盡量靜脈用藥、療程要足，通常4～6周以上。

3.2.4 療程要足 一般需要4-6周，才能完全清除病原菌，停藥過容易導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。

3.2.5 要用殺菌劑：只有殺菌劑才能殺滅贅生物深部的病原體，抑菌劑不能殺滅細(xì)菌，停藥后病原菌可重新繁殖。

3.2.6 要定期監(jiān)測血清殺菌滴度，及時調(diào)整藥物劑量?？股刈⑸浜?0分鐘達(dá)到高峰濃度。

3.2.7 應(yīng)用強(qiáng)效的抗生素(殺菌而不是抑菌)可聯(lián)合應(yīng)用 例如青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等能抑制細(xì)胞壁的合成，可促進(jìn)氨基糖苷類藥物(鏈霉素、丁卡、慶大霉素)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)殺滅細(xì)菌。由于草綠色鏈球菌仍是IE主要致病菌，故青霉素G仍是目前的首選藥物，井且主張與慶大霉素合用，聯(lián)用效果優(yōu)于單用青霉素G，同時可減少慶大霉素用量，使毒副作用少，抗菌譜增寬，對于腸球菌性IE更主張聯(lián)合用藥。

3.2.8 抗感染治療的基本原則是，首選青霉素及慶大霉素等一線抗生素，劑量和療程要夠,并強(qiáng)調(diào)治療方案的連續(xù)性。不輕易使用高檔、廣譜抗生素，在增加患者負(fù)擔(dān)的同時療效不一定好。

3.2.9 根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素：在抗感染的同時要努力查找病原菌。我們主要通過三種方法檢測病原菌:一是血培養(yǎng)，包括術(shù)前和術(shù)后，強(qiáng)調(diào)多次培養(yǎng)，在患者寒顫時抽血。二是術(shù)中贅生物作快速涂片檢查，部分贅生物可發(fā)現(xiàn)致病菌，并能分辨出細(xì)菌的大體形態(tài)，如:球菌、短鏈狀等，結(jié)合臨床，基本能確定是何種細(xì)菌。三是將贅生物做培養(yǎng)。

4.護(hù)理

4.1 室缺修補(bǔ)術(shù)后及瓣膜置換術(shù)后常規(guī)護(hù)理

4.2 抗凝護(hù)理(華法林，動態(tài)調(diào)整藥物劑量，維持INR1.8-2.5)

4.3 調(diào)整心功能(口服藥：強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀)

4.4 金雙歧(及時補(bǔ)充被抗生素錯殺的體內(nèi)正常益生菌群，避免因服用抗生素造成腸道失調(diào)， 從而引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)，同時明顯縮短病程，減少抗生素用量。一般五盒一療程。病愈后加服一周。)

4.5 抗生素的時間治療：準(zhǔn)確、及時、無菌操作

5.小結(jié)

本病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防治并發(fā)癥，挽救患者生命，改善預(yù)后?？垢腥局委煹幕驹瓌t是:首選青霉素及慶大霉素等一線抗生素，劑量和療程要夠,并強(qiáng)調(diào)治療方案的連續(xù)性。不輕易使用高檔、廣譜抗生素，在增加患者負(fù)擔(dān)的同時療效不一定好。

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1009-6019(2014)12-0185-01