蘇志巖

(廈門市翔安區(qū)同民醫(yī)院骨科 361101)

跟骨骨折微創(chuàng)治療23例療效分析

蘇志巖

(廈門市翔安區(qū)同民醫(yī)院骨科 361101)

目的:回顧性分析探討跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)治療效果。方法:回顧性分析我院自2007年7月至2012年10月收治的SandersⅡ－Ⅳ型跟骨骨折病人23例，治療采用閉合復(fù)位跟骨空心釘或小鋼板內(nèi)固定。結(jié)果:23例患者均獲得隨訪，時(shí)間為6－20個(gè)月，平均14個(gè)月。本組全部病例跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，跟骨外形包括跟骨的長(zhǎng)、寬、高度基本恢復(fù)滿意，未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，所有骨折均骨性愈合。按照Marylang足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，本組23例中，優(yōu)(90－100分)12例，良(75－89分)9例，可(50－74分)2例，優(yōu)良率91.3%。結(jié)論:采用微創(chuàng)治療跟骨骨折，既能有效防止關(guān)節(jié)復(fù)位后再塌陷及骨折端再移位，操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快，療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。

跟骨骨折微創(chuàng)治療治療效果

跟骨骨折是臨床上很常見(jiàn)的足部骨折，約占跗骨骨折的60%，占人體所有骨折的2%，其中98%為閉合骨折，75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常見(jiàn)致傷原因多為高處墜落傷。跟骨的功能主要包括三方面:①結(jié)構(gòu)式支撐作用。跟骨是足弓的重要組成部分，也是唯一同時(shí)參與內(nèi)外側(cè)縱弓的跗骨，對(duì)于維持足弓的正常解剖形態(tài)和功能具有重要作用;②承重功能。在人體靜止站立時(shí)，雙側(cè)足跟承擔(dān)超過(guò)70%的人體重量;在步態(tài)周期的支撐相，足跟觸地時(shí)，足跟陌生超過(guò)兩倍體重;在運(yùn)動(dòng)中足跟著地時(shí)承重更大;③運(yùn)動(dòng)功能。跟骨后結(jié)節(jié)是比目魚?。枘c肌復(fù)合體的遠(yuǎn)端止點(diǎn)，在人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，跟腱的牽拉力通過(guò)跟骨傳遞至前足，提供推進(jìn)的運(yùn)動(dòng)力量，而在此過(guò)程中，跟骨主要作為杠桿的力臂。

由于跟骨在人體負(fù)重與行走方面起著重要作用，因此跟骨骨折后如處理不當(dāng)，有較高的致殘率，除了跟骨骨折本身所帶來(lái)的不良影響之外，其在社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面導(dǎo)致的負(fù)面影響也是巨大的，表現(xiàn)在患者不得不長(zhǎng)時(shí)間地離開(kāi)工作，長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能應(yīng)付日?；顒?dòng)。跟骨骨折的預(yù)后一直不好，特別是開(kāi)放性手術(shù)中，因跟骨周圍局部軟組織覆蓋較少，常見(jiàn)切口皮膚壞死、感染、甚至慢性骨髓炎、肌腱和腓腸神經(jīng)斷裂等并發(fā)癥。我院自2007年7月至2012年10月采用閉合復(fù)位空心釘或小鋼板治療跟骨骨折病人23例，治療采用閉合復(fù)位跟骨空心釘或小鋼板內(nèi)固定取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例患者，男17例，女6例，年齡21－59歲，平均43歲，均為高處墜落傷所致的閉合性骨折，其中單側(cè)跟骨骨折19例，雙側(cè)跟骨骨折4例，合并同側(cè)股骨粗隆間骨折1例。所有患者術(shù)前常規(guī)攝雙跟骨側(cè)位、軸位以及跟骨CT平掃，按Sanders分型:Ⅱ型骨折7例，Ⅲ型骨折12例，Ⅳ型骨折4例。全部病例均為擇期手術(shù)，且均采用閉合復(fù)位空心釘或小鋼板內(nèi)固定治療。

1.2 方法

術(shù)前抬高患肢、冰敷、消腫治療等，手術(shù)時(shí)機(jī)一般為傷后3－14天，患足腫脹有消退后，局部皮膚出現(xiàn)"皺皮征"時(shí)手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下，單側(cè)者取健側(cè)臥位，雙側(cè)者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90度，踝部前側(cè)加墊，放松腓腸肌對(duì)跟腱的牽拉。常規(guī)消毒鋪巾，在C臂透視下應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗結(jié)合斯氏針閉合復(fù)位跟骨骨折，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度及高度，恢復(fù)跟骨的B?hler角和Gissanes角，再根據(jù)骨折塊大小，直接用4.0mm、4.5mm空心釘和(或)直徑2.0mm、2.5mm、3.0mm的克氏針固定跟骨骨折;亦可采用跟距關(guān)節(jié)處做一小切口有限切開(kāi)，顯露跟距關(guān)節(jié)面，應(yīng)用骨膜剝離器復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折塊或翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)，再以空心釘固定之，部分骨折亦可用小鋼板固定。術(shù)畢，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)跟骨的B?hler角和Gissanes角恢復(fù)理想，跟距關(guān)節(jié)面平整，空心釘和克氏針位置滿意，閉合切口。術(shù)后必要時(shí)短腿石膏管型輔助固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜脈滴注抗菌素1－2次，20%甘露醇消腫、冰敷、抬高患肢，指導(dǎo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及足趾功能鍛煉。10周后拄拐部分負(fù)重下地行走，為了術(shù)后部分負(fù)重，可囑患者使用類似籃球球那樣的擁有軟墊和高邦的鞋，得關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后12周左右復(fù)查跟骨側(cè)軸位片，若X線片提示骨折愈合，可開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組23例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6－20個(gè)月，平均14個(gè)月。本組全部病例跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，跟骨外形包括跟骨的長(zhǎng)、寬、高度基本恢復(fù)滿意，未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥，所有骨折均骨性愈合。按照Marylang足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，優(yōu)(90 －100分)12例，良(75－89分)9例，可(50－74分)2例，優(yōu)良率91.3%。

3.1 跟骨骨折手術(shù)適應(yīng)征及復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著內(nèi)固定理論和技術(shù)的進(jìn)步和推廣，極大地促進(jìn)了跟骨骨折內(nèi)固定的發(fā)展。根據(jù)Sanders分類，所有移位大于2mm的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，存在關(guān)節(jié)面骨塊明顯移位，均為手術(shù)治療的適應(yīng)征;后關(guān)節(jié)面塌陷和跟骨外側(cè)壁膨出多數(shù)情況下需要手術(shù)治療。對(duì)于跟骨骨折復(fù)位依據(jù)是:在糾正跟骨寬度、高度及力學(xué)軸線后，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于1mm，恢復(fù)B?hler角和Gissanes角，重塑跟骨外形，恢復(fù)腓腸肌－比目魚肌的功能機(jī)制，防止腓骨撞擊征的發(fā)生，同時(shí)內(nèi)固定應(yīng)可靠、穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉，減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，減少軟組織損傷及手術(shù)并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

跟骨骨折多屬于突然的高能量撞擊所致，軟組織損傷情況早期很難準(zhǔn)確判斷，跟骨術(shù)后傷口滲液可吸收性差，易繼發(fā)感染及局部皮膚軟組織壞死缺損，因此多主張軟組織腫脹消退后再行手術(shù)治療，一般在傷后10天左右出現(xiàn)皮紋后再行手術(shù)治療。一般在傷后早期令患者嚴(yán)格臥床，患肢抬高，足部冰敷及加壓包扎等處理。應(yīng)用微創(chuàng)治療患者，對(duì)跟骨周圍軟組織損傷小，手術(shù)時(shí)機(jī)相對(duì)寬泛，手術(shù)操作多在一周內(nèi)進(jìn)行，若手術(shù)延遲，骨折端血腫機(jī)化、瘢痕增生會(huì)影響手術(shù)復(fù)位。

3.3 手術(shù)技巧

在C臂透視下應(yīng)用點(diǎn)式復(fù)位鉗結(jié)合斯氏針閉合撬拔復(fù)位跟骨骨折獲或者用斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)牽引復(fù)位，透視下于跟骨外側(cè)后關(guān)節(jié)面頂部至跟骨前突平行足底切一小口(4－6cm)，避免損傷腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱，掀開(kāi)外側(cè)壁，將后關(guān)節(jié)面外側(cè)半頂起，橫向以1－2枚直徑3.5mm空心釘固定，若跟骨前突移位明顯，則用AWL將前突復(fù)位，在跟骨結(jié)節(jié)上方，后關(guān)節(jié)面下方打入2枚克氏針穿入骰骨。在骨折持續(xù)不穩(wěn)定的病例可以加用一小鋼板置于跟骨外側(cè)面加以固定。

3.4 優(yōu)缺點(diǎn)體會(huì)

用微創(chuàng)治療跟骨骨折主要有下列優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小，最大程度減小軟組織并發(fā)癥，減少了皮瓣壞死、傷口感染、傷口不愈合和骨髓炎等并發(fā)癥; (2)操作簡(jiǎn)便，整復(fù)力強(qiáng)，復(fù)位、固定確切;(3)可以早期手術(shù)，縮短住院時(shí)間，恢復(fù)快，痛苦小。(4)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，一般不需植骨，術(shù)后愈合良好;(5)通過(guò)使用空心螺釘或小鋼板固定，可獲得足夠的固定強(qiáng)度，便于早期功能鍛煉。(6)適用于患者合并多發(fā)創(chuàng)傷或軟組織條件差，或是開(kāi)放性骨折，或有足骨筋膜間隔綜合征，或是骨折移位小的患者。但微創(chuàng)治療跟骨骨折仍有不足之處，如:跟距關(guān)節(jié)面的復(fù)位欠滿意，特別是關(guān)節(jié)面骨折塊粉碎嚴(yán)重者，固定相對(duì)不穩(wěn)定，需改用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

總之，采用微創(chuàng)治療跟骨骨折效果還是取得良好的效果。

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【文章編號(hào)】1009－6019(2014)07－0001－02