努爾蘭 王國柱

(新疆哈巴河縣醫(yī)院外科 836700)

妊娠合并急性闌尾炎的診斷與手術治療(附32例)

努爾蘭 王國柱

(新疆哈巴河縣醫(yī)院外科 836700)

娠期最常見的急腹癥是急性闌尾炎，發(fā)生率0.1%－0.3%。我院近10年診治急性闌尾炎1820例，其中妊娠合并急性闌尾炎32例，占1.76%。急性闌尾炎在妊娠早期發(fā)生率30%、妊娠中期發(fā)生率45%、妊娠后期發(fā)生率25%。

1.妊娠期急性闌尾炎的診斷:隨著妊娠子宮增大，盲腸與闌尾的位置移動，壓痛、反跳痛點移動度大，無明顯固定痛點，診斷有時候比較困難，特別是妊娠后期。妊娠合并急性闌尾炎發(fā)病至手術時間超過24小時，闌尾穿孔的發(fā)生率明顯增加，應早期診斷、早期手術治療;妊娠期闌尾炎危及兩條生命，可要求判斷準確及時。

(1)妊娠期急腹癥，特別是中、后期患者，應先診斷為急性闌尾炎。多數(shù)患者仍有轉移性右下腹疼痛，我院妊娠合并急性闌尾炎32例，其中26 例(84%)具有此特點。

(2)妊娠期急性闌尾炎，闌尾位置移位，特別是中、后期妊娠，由于子宮增大、闌尾移位、壓痛點也隨之改變;由于大網(wǎng)膜和小腸推移，闌尾穿孔后不易局限，一旦引起流產(chǎn)或早產(chǎn)子宮縮小，膿液易擴散引起彌漫性腹膜炎，使病情復雜化。

(3)妊娠后期，闌尾居于腹腔深處，腹部常無明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，如闌尾移近肝下區(qū)，易誤診急性膽囊炎;有腰部疼痛、有腰部觸痛，誤診為腎病，有時已將化膿性或壞疽性闌尾炎誤診單純性闌尾炎。

(4)妊娠后期闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎，由于子宮增大，前腹壁無觸痛又無腹肌緊張，觸痛局限于腹膜兩側。

(5)輔助檢查:血常規(guī):wbc正?；蛏?，中性粒細胞升高;尿常規(guī)潛血陽性;B超檢查對急性闌尾炎的準確率90%－96%;X線腹部立位平片，可鑒別氣液平面或腹腔游離氣體;CT對診斷急性闌尾炎有較高的特異性和準確性，但鑒于X線和CT對胎兒的影響，臨床上較少應用。

2.妊娠期急性闌尾炎的治療原則

(1)妊娠期急性闌尾炎，一旦確診，就應立即手術治療。延誤手術時間，特別是超過24小時，闌尾穿孔并引起彌漫性腹膜炎，可導致手術難度大、手術時間延長，導致相應的流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生率高。術后易發(fā)生切口感染、腹腔殘余膿腫，嚴重者發(fā)生腸瘺。

(2)妊娠早期急性闌尾炎，均應手術切除，保守治療易引起闌尾穿孔和復發(fā);妊娠中期:16－28周(4－7月)手術最好時機，此期急性闌尾炎不論癥狀輕重，原則上應手術切除，此期子宮刺激小，不易發(fā)生流產(chǎn);妊娠后期急性闌尾炎，特別是孕32周以后診斷較困難，穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上，手術并發(fā)癥多，應手術切除。因手術造成早產(chǎn)，嬰兒大多數(shù)存活，而且對孕婦影響不大;對胎兒孕齡已達35周以上或足月，臨床檢查胎兒成熟，可行闌尾切除同時可行剖宮術。若闌尾炎癥輕微，可以保守治療。妊娠不是手術禁忌證，威脅胎兒存活因素不是闌尾切除本身，而是耽誤手術時機。手術不一定引起早產(chǎn)。妊娠期急性闌尾炎可引起，在腹腔內(nèi)炎癥病灶發(fā)生穿孔、高熱、化膿性腹膜炎，膿毒血癥反而會發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，對產(chǎn)婦也有威脅。因此，早、中和后期妊娠急性闌尾炎，及時行闌尾切除術;子宮增大影響手術操作增加意外損傷因素。

3.手術技術問題;

(1)切口:妊娠早期可選用麥氏切口，妊娠中、后期由于盲腸及闌尾向上、外后方移位，可選用右側腹直肌旁切口為佳，若彌漫性腹膜炎而妊娠35周以上者應多采用正中切口，同時可切除闌尾及剖宮手術。

(2)手術操作中注意:為了避免手術操作對子宮刺激，采用用左側30度臥位，可以子宮左側移位，遠離闌尾部位。若增大的子宮掩蓋闌尾，則需用濕紗布放于子宮壁上，可以用彈力拉鉤輕輕拉向內(nèi)側。若有積液，用吸引器吸出，可以用紗布清除，盡量減少對子宮刺激。

(3)引流:由于妊娠中、后期闌尾穿孔彌漫性腹膜炎，手術難以對腹膜徹底沖洗因此術后必須放于引流管，引流殘余膿性分泌物和滲出物，以免形成腸瘺，減少中毒。

(4)術后藥物治療:手術后控制感染，減少對子宮刺激，可選用廣譜頭孢菌素類抗生素。胞胎治療:孕早期肌肉注射黃體酮注射液，孕中期抑制子宮縮治療，可以用硫酸鎂注射液靜脈滴注，切口疼痛可止痛治療。

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［2］劉待霞，劉展，孫克佳.妊娠合并急性闌尾炎25例手術臨床分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志.2010(04)

［3］李學成，徐降興，吳發(fā)平.妊娠期急性闌尾炎的診斷和治療［J］.南京部隊醫(yī)藥.2000(03)

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