張麗琴 王小偉 趙毅超

支氣管鏡介導下冷凍聯(lián)合氬等離子電凝技術治療氣道狹窄

張麗琴 王小偉 趙毅超

目的 探討支氣管鏡下冷凍聯(lián)合氬等離子電凝術治療氣道狹窄的有效性和安全性。方法 選取弋磯山醫(yī)院26例氣道狹窄患者，應用冷凍聯(lián)合氬等離子凝固術治療。術中采用冷凍、氬等離子電凝、凍切重復進行。對于較大的病變可分次手術.全部治療結束l周后評價療效。結果 26例患者，其中2例氣管癌、肺癌15例、支氣管內(nèi)膜結核8例、良性肉芽1例。共接受治療41次。完全有效10例(38.5%)，部分有效15例(57.7%)，輕度有效1例(3.8%), 臨床有效率96.2%。結論 在局麻下采用冷凍聯(lián)合氬等離子電凝治療氣道狹窄療效滿意，可有效緩解癥狀，安全性較高。

氬等離子體凝固；冷凍手術；支氣管鏡； 氣道狹窄

近年來，經(jīng)支氣管鏡介入治療取得了很大進步。常用的介入方法很多，有高頻電刀、激光、微波、氬等離子體凝固（氬氣刀）、冷凍、支架置入等。其中氬氣刀及冷凍治療都是治療氣道狹窄重要手段，兩者在氣道狹窄的治療上，各有自己的優(yōu)勢也同時都存在不足。本研究將這兩種方法聯(lián)合應用治療氣道狹窄，一定程度上彌補了各自的不足，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年弋磯山醫(yī)院引進德國產(chǎn)CESEL 3000型氬等離子體凝固（APC）及冷凍技術。本研究選擇已經(jīng)氣管鏡確診的氣道狹窄患者26例（男例17例，女例9側），平均年齡48歲；確診肺癌15例；鱗癌10例、差分化癌3、腺癌2例，其中右側9例、左側6例。支氣管內(nèi)膜結核8例；左側5例、右側3例。氣管癌2例。異物肉芽增生1例。術前所有患者均有不同程度咳嗽、胸悶，2例左肺不張。術前簽知情同意書。在實施介入治療前，常規(guī)檢查凝血功能、心電圖。做胸片、CT或MRI檢查，對所有患者全身情況進行仔細評估。

1.2 儀器 日本PENTAX公司EB1970K電子支氣管鏡；德國ERBE200S型氬等離子體凝固器、EABOKTYO CA多功能冷凍治療儀；直徑2.3mm的氬氣噴射管、1.9mm直徑的可彎曲冷凍探針，冷源為CO2，冷凍探頭的溫度可達-70℃。

1.3 操作方法 按常規(guī)手術進行準備，并行支氣管鏡檢查，了解病變部位、大小、支氣管內(nèi)狀況。2%利多卡因鼻、咽局麻，并環(huán)甲膜穿刺注入3～5mL2%利多卡因，后電子氣管鏡經(jīng)鼻進入氣道，仔細觀察病變情況后采用氬氣刀聯(lián)合冷凍的方法治療。患者取平臥位，將橡膠電極板放置于大腿外側，與皮膚直接接觸。一般無先后順序，大多先采用冷融方式將組織從管腔撕脫，同時配合APC止血，并組織結痂，在用凍切方式將組織取出。殘余物可用活檢鉗取出。冷凍治療：將事先選擇好的冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡的活檢孔道插入，冷凍探頭的金屬末端須離支氣管鏡遠端5mm以上，探頭頂端置于病灶上或深入病灶內(nèi)，以取得最大范圍的冷凍效果，也可采用探頭的側壁對病灶實施冷凍。腳踏冷凍開關，實施冷凍，15～20s可見探頭頂端有組織粘附形成，松開冷凍開關，讓其自行解融，將組織撕脫。氬氣刀治療：常用輸出功率20～40W,氬氣流量為0.8～1.5L/min。將氬氣噴射管沿著活檢鉗道插入，前端伸出支氣管鏡且可見黑色標記后，使其先端距病灶0.5～1cm，在確定調(diào)整好位置后，踩踏藍色腳踏開關，治療1～3s/次，從病灶中心到周圍、從遠端到近端移動，直到腔內(nèi)所有病灶組織表面呈現(xiàn)焦褐色為止。治療次數(shù)視病灶大小、質(zhì)地情況決定，一般以支氣管鏡下整個病灶灼除為止。治療中全程動態(tài)監(jiān)測氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓，一般情況下在APC治療過程中盡量不予氧氣，若氧飽和度＜90%，保持FiO2＜40%。

1.4 療效評價 治療結束后1周和1個月進行療效評價，評價指標包括術前、術后呼吸困難指數(shù)和支氣管鏡檢查。

2 結果

26例病例共接受41次治療，呼吸困難癥狀都有明顯改善，其中1例氣管癌因腫塊生長速度較快，為減輕呼吸困難癥狀共進行8次治療。26例均成功完成支氣管鏡下冷凍聯(lián)合氬氣治療。支氣管鏡復查：完全有效16例，部分有效6例，輕度有效1例，無效病例為0。總體臨床有效率96.2%。其中2例肺不張患者，1周后復查胸片肺基本復張。所有患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后1～2d有5例患者出現(xiàn)咳嗽稍加劇，少量痰血，但1周后咳嗽胸悶癥狀明顯改善。

3 討論

隨著介入肺臟病學技術的開展為氣道狹窄的患者提供了新的有效的方法,改善患者生活質(zhì)量[1]。冷凍和氬氣刀技術是治療氣道狹窄重要手段。冷凍是治療支氣管結核首選，但化凍過程中容易出血[2]，需花費大量時間用于止血，氬氣刀可使治療部位組織瞬間凝固壞死，并具有良好的止血能力。氬氣刀焦痂的清除方法傳統(tǒng)上是使用活檢鉗，但由于活檢鉗鉗夾的組織小，效率低，導致手術時間延長，鉗夾過深時還容易導致支氣管穿孔、大出血危及生命[3]。焦痂和凝結物可用冷凍粘出。將氬氣刀與冷凍治療結合，可大大提高氣道內(nèi)良、惡性腫瘤的治療效率。盡管電凝技術在氣道惡性腫瘤及良性腔內(nèi)病變的療效滿意，但其不適用于良性瘢痕增生性氣道狹窄的治療[4]。

內(nèi)鏡下的介入治療雖能迅速解除氣道狹窄、緩解癥狀，但多為姑息性治療，如果不配合綜合治療，腫瘤可能繼續(xù)生長，氣道狹窄將再次發(fā)生。支氣管鏡下介入治療的近期療效滿意，治療原發(fā)病尤為重要[5-8]。

綜上所述，呼吸內(nèi)鏡下介入治療逐漸成熟，冷凍聯(lián)合氬氣刀治療大氣道狹窄，手術安全性高，值得臨床推廣應用。

[1] Zias N,Chroneou A,Gonzalez AV,et al.Changing patterns in interventional bronchoscopy.Respirology[J].2009，14:595-600.

[2] Mu D,Nan D,Li W,et al.Efficacy and safety of bronchoscopic cryotherapy for granular endobronchial tuberculosis[J].Respiration，2011，82:268-272. [3] 金發(fā)光，穆德廣，楚東嶺.經(jīng)支氣管鏡氬等離子凝固治療大氣道阻塞性狹窄[J].中華腫瘤雜志，2008，30(6)：462-464.

[4] 張杰，王娟,王婷，等.經(jīng)支氣管鏡治療良性瘢痕增生性氣道狹窄方法的比較[J].中華結核和呼吸雜志，2011，34（5）：334-337.

[5] 張孝彬，廖秀清.經(jīng)軟鏡氬等離子體凝切聯(lián)合冷凍治療肺癌大氣道阻塞[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，30(4)：457-459.

[6] 李秀莉，安永輝，劉津來，等.血管的“熱池”效應在氬氦刀靶向治療肺癌過程中的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2010，13(24)：124-126.

[7] 李妍，劉翱.自發(fā)性熒光支氣管鏡與肺癌的早期診斷[J].西南國防醫(yī)藥，2010，22(7)：78-80.

[8] 張令暉，王慧霜，朱寶華，等.384例男性肺癌支氣管鏡下特征及臨床特點分析[J].臨床肺科雜志，2011，23(4)：427-429.

Objective To explore the efficacy and safety of cryotherapy combined with argon plasma coagulation under bronchoscope for the treatment of airway stenosis. Methods The application of cryotherapy combined with argon plasma coagulation under bronchoscope in 26 patients with airway stenosis. Cryotherapy and argon plasma coagulation were taken turns during therapy. Larger lesions needed to be operated fractionally. The efficacy and safety of above treatments were evaluated after one week. Results Among twenty-six patients included 2 cases of tracheal carcinoma, 15 cases of lung cancer, 8 cases of endobronchial tuberculosis and 1 case of begin granulation. The frequencies of treatments during twenty-six patients were 41 times. 10 cases were complete response (38.5%), 15 cases were part response (57.7%), 1 case of mild response (3.8%). The overall effective rate was 96.2%. Conclusion Cryotherapy combined with argon plasma coagulation under bronchoscope for the treatment of airway stenosis are more efficacy and safety for relieving symptoms.

Bronchoscopy; Argon plasma coagulation(APC); Cryotherapy; Airway stenosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.079

安徽 241000 弋磯山醫(yī)院呼吸內(nèi)科 （張麗琴 王小偉 趙毅超）