袁意境

膽管損傷在膽囊切除術(shù)中是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小切口膽囊切除術(shù)和膽管手術(shù)的開(kāi)展，使膽管損傷在膽囊切除術(shù)中的發(fā)生率逐步上升，如果處理不合理和延誤判斷會(huì)嚴(yán)重的影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的會(huì)造成患者死亡、肝衰竭、膽汁性肝硬化[1]。本研究對(duì)膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防和處理進(jìn)行了分析，對(duì)膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因、預(yù)防以及處理措施進(jìn)行了探討，證明進(jìn)行有效的預(yù)防和處理可以避免在膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷，有效提高臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年6月-2012年3月在本院由于單純膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷的64 例患者的完整臨床資料。其中男34 例，女30 例；最小年齡為60 歲，最大年齡為83 歲，平均年齡為（72.16±4.27）歲。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)損傷者有11 例，占17.19%；急診手術(shù)損傷者53 例，占82.81%。膽管損傷類型：3 例膽總管與膽囊管交匯處撕裂，3 例膽囊管拔斷，5 例肝總管電灼傷，8 例右肝管電灼傷，9 例迷走副肝管與肝管損傷，6 例右肝管橫斷，16 例膽總管橫斷，14 例高位膽管損傷。

1.2 方法 本組64 例患者中35 例采用膽管空Roux-Y內(nèi)引流術(shù)，6 例拆除膽管縫線，12 例采用膽管修補(bǔ)聯(lián)合T管引流，11例采用膽總管十二指腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 治療期間對(duì)所有患者的臨床癥狀（啰音、紫紺、呼吸、痰量、咳嗽）和肺部感染灶的消退情況以及抗生素的使用時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行觀察。

1.4 療效判斷[2]優(yōu)：無(wú)癥狀；良：偶有膽管炎癥狀；差：膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管再次狹窄?？傆行剩剑▋?yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/本組例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者均進(jìn)行為期6 個(gè)月～1年的隨訪，其中療效優(yōu)（無(wú)癥狀）41 例，占64.06%；良（偶有膽管炎癥狀）20 例，占31.25%；差（膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管再次狹窄）3 例，占4.69%，優(yōu)良率為95.31%。其中有3 例患者由于膽管極細(xì)而在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)膽管狹窄現(xiàn)象，給予膽腸吻合、T管支撐引流。

3 討論

3.1 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的發(fā)病原因 導(dǎo)致膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因有很多種，在本次所選取的發(fā)送膽囊切除術(shù)中膽管損傷患者中由于手術(shù)中對(duì)膽囊的牽拉度過(guò)大引發(fā)15 例；手術(shù)中沒(méi)有將手術(shù)的視野進(jìn)行良好的暴露，麻醉效果沒(méi)有達(dá)到理想的肌肉松弛效果引發(fā)12 例；手術(shù)操作者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，在操作時(shí)動(dòng)作較粗暴，對(duì)自己過(guò)分自信引發(fā)18 例；膽囊的三角處發(fā)生瘢痕、粘連、炎性水腫的病癥，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂引發(fā)11 例；膽管解剖變異引發(fā)8 例。

因?yàn)榛颊甙橛蟹逝值默F(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)的切口無(wú)法合理的進(jìn)行選擇，而盲目的操作、手術(shù)視野沒(méi)有充分的暴露、照明的效果不佳、肌肉麻醉的效果不好、過(guò)度的追求小創(chuàng)口等都會(huì)造成膽管損傷。

發(fā)生膽囊炎時(shí)會(huì)發(fā)生致密粘連、質(zhì)脆、水腫、充血等現(xiàn)象，Mirrizi綜合征、Calot三角的炎癥性粘連、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等膽囊局部的病變會(huì)增加膽管損傷的發(fā)生和增加膽囊切除術(shù)的困難。

膽管解剖的變異現(xiàn)象較為易見(jiàn)，主要有行經(jīng)不典型的肝右動(dòng)脈、異常起始、右側(cè)副肝管的切口較低、膽囊管的位置發(fā)生變異等都會(huì)發(fā)生膽總管的誤傷。在進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，鉗夾、切斷過(guò)度的對(duì)膽囊管進(jìn)行牽拉或者是沒(méi)有注意膽總管和膽囊管之間的聯(lián)系都會(huì)對(duì)膽總管造成誤傷的現(xiàn)象[3-4]。

3.2 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防 對(duì)膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)變異特點(diǎn)和正常解剖要熟練的掌握，對(duì)膽道解剖的變異要注意觀察。在膽囊切除手術(shù)中要對(duì)膽囊的三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了解，如沒(méi)有對(duì)肝總管、膽囊管、膽總管三者的聯(lián)系進(jìn)行明確之間，不可以輕易地對(duì)任何管道進(jìn)行切斷和結(jié)扎，尤其是在進(jìn)行牽拉分離的過(guò)程中，要對(duì)三管之間的關(guān)系反復(fù)明確后再對(duì)膽囊管進(jìn)行合理的處理[5]。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)要使手術(shù)的視野充分暴露，使手術(shù)可以在直視下進(jìn)行；不要在內(nèi)臟膨出、腹肌緊張、麻醉不良或者是過(guò)度的追求小創(chuàng)口的情況下進(jìn)行手術(shù)；在手術(shù)中要對(duì)“一壺腹”和“三管”的聯(lián)系進(jìn)行明確后在進(jìn)行膽囊管的手術(shù)，使膽囊管在無(wú)張力的情況下進(jìn)行切斷、結(jié)扎的處理；在手術(shù)中要對(duì)大出血的現(xiàn)象做出及時(shí)的處理，不可以進(jìn)行盲目慌亂的亂夾亂縫處理；對(duì)麻醉不理想的患者應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行改正[6]。

3.3 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的處理 按照不同類型的損傷情況對(duì)膽管損傷選擇適當(dāng)?shù)拇胧?。如膽管壁進(jìn)行部分切除是膽管壁的缺損較大時(shí)，要對(duì)受損的膽管段進(jìn)行切除，在進(jìn)行膽管空腸的吻合術(shù)；如出現(xiàn)膽管橫斷的現(xiàn)象，膽管的斷端應(yīng)在附近的位置，局部的炎癥水腫不明顯時(shí)，可以進(jìn)行膽管的端端吻合手術(shù)，之后在進(jìn)行膽腸的吻合術(shù)；如膽囊管發(fā)生撕裂時(shí)使膽管壁發(fā)生損傷，損傷的程度一般較輕，可以防止T管支架進(jìn)行引流，直接進(jìn)行修復(fù)手術(shù)；如在手術(shù)后晚期出現(xiàn)膽管壁發(fā)生部分橫斷或者是斷裂現(xiàn)象，可以進(jìn)行膽管的端端吻合手術(shù)或者是局部修補(bǔ)手術(shù)，防止T管之間進(jìn)行引流；膽管損傷手術(shù)中要進(jìn)行及時(shí)的判斷，進(jìn)行修復(fù)，在進(jìn)行縫扎線或者是拆除結(jié)扎后，膽管可以進(jìn)行恢復(fù)，大多數(shù)不用放置T管支架進(jìn)行支撐處理[7-8]。

經(jīng)本研究表明，對(duì)本院由于單純膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷的64 例患者的臨床資料進(jìn)行為期6 個(gè)月-1年的隨訪分析得出：療效優(yōu)（無(wú)癥狀）41 例，占64.06%；良（偶有膽管炎癥狀）20 例，占31.25%；差（膽管炎反復(fù)發(fā)作，膽管再次狹窄）3 例，占4.69%，優(yōu)良率為95.31%。其中有3 例患者由于膽管極細(xì)而在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)膽管狹窄現(xiàn)象，給予膽腸吻合、T管支撐引流進(jìn)行治療后得到好轉(zhuǎn)。由此可見(jiàn)，采取有效的預(yù)防與處理措施，可以避免在膽囊切除術(shù)中發(fā)生膽管損傷，并且有效提高臨床療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組．膽管損傷的預(yù)防與治療指南[J]．中華消化外科雜志，2008，7（4）：260-266．

[2]葉文峰，黎家元，李津，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏及膽管損傷的臨床分析與對(duì)策探討[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14（6）：952，954．

[3]李強(qiáng)，劉勇，劉延生，等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷21 例分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（26）：51．

[4]劉金火.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防及處理[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(2):156-157.

[5]羅云飛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(31):3468-3470.

[6]呂波，袁家天，李叔強(qiáng)，等.膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷的類型及對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2011，37（5）：359-360.

[7]王錦忠.膽囊切除術(shù)中膽管損傷12 例分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（16）：235-236.

[8]李斌，梅江.醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防及處理分析[J].中外健康文摘，2013（23）：140-141.