尚華軍

(靈寶市中醫(yī)院放射科 河南靈寶 472500)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的書寫

尚華軍

(靈寶市中醫(yī)院放射科 河南靈寶 472500)

目前影像學(xué)檢查在在疾病診斷方面扮演的角色越來越重要，從事影像學(xué)診斷的醫(yī)務(wù)人員越來越多，如何書寫影像學(xué)診斷報(bào)告，是每一位醫(yī)技人員要面對(duì)的問題，尤其是一些剛剛踏入工作崗位的同事。

影像學(xué)診斷報(bào)告規(guī)范全面重點(diǎn)突出

醫(yī)學(xué)影像學(xué)報(bào)告的書寫，無固定的格式，筆者認(rèn)為，無論什么樣的格式，把表達(dá)的意見表達(dá)明確，給臨床提供有價(jià)值的參考意見是最終目的。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)報(bào)告，其實(shí)就好比是一篇小小的議論文，因此一定要做到論點(diǎn)明確，論據(jù)充分，論證有力，其論點(diǎn)就是最后的診斷意見，論據(jù)就是影像學(xué)資料如照片或圖像本身反映出來的影像學(xué)表現(xiàn)，而論證的過程就是把這些影像學(xué)表現(xiàn)綜合起來，加以分析，然后與已經(jīng)掌握的影像學(xué)知識(shí)相聯(lián)系，最后得出結(jié)論的過程。

我們?nèi)〉靡粋€(gè)患者的影像學(xué)資料后，不要急于觀看，首先應(yīng)仔細(xì)查看臨床醫(yī)生出具的申請(qǐng)單，盡可能詳細(xì)地了解該患者的臨床資料并領(lǐng)會(huì)臨床醫(yī)生的檢查目的，并認(rèn)真核對(duì)影像學(xué)資料，是否正確全面，能否滿足臨床與影像學(xué)診斷的需要，核對(duì)無誤后再觀看影像學(xué)資料。

接下來，我們就可以觀看影像學(xué)資料了，首先觀看影像學(xué)資料要按照一定的順序，要養(yǎng)成良好的習(xí)慣，這樣才能做到內(nèi)容全面，避免造成遺漏，就拿一幅普通的胸部X線照片來說吧，我們看片的時(shí)候要按照一定的順序觀看，或者從左到右，或者從右到左，或者從上到下，或者從下到上，從肺野到心臟，從肋骨到胸椎，要盡可能全面觀察，盡量不遺漏任何一個(gè)小的細(xì)節(jié)。

其次要養(yǎng)成全面觀察的習(xí)慣，因?yàn)槿梭w是一個(gè)相互聯(lián)系的整體，一份影像學(xué)資料在獲取的時(shí)候，不可能只有某一個(gè)部位、某一個(gè)器官的信息，如一幅胸部X線照片包含的不只是肺部的信息，它還有心臟，膈肌，肋骨，胸椎甚至還有鎖骨、肩胛骨等部位的影像學(xué)信息，這些都應(yīng)該注意到，有的初學(xué)者往往犯"只見樹木不見森林"這樣的錯(cuò)誤，如，如一個(gè)腰部損傷的病人，除了有可能出現(xiàn)腰椎椎體骨折外，有可能還合并有椎體附件如橫突、棘突的骨折，甚至還有可能看到下位肋骨的骨折，如果不認(rèn)真觀察，有可能只看到椎體骨折，而遺漏其它部位的骨折。

觀看影像學(xué)資料，另一個(gè)需要注意的問題是要有目的、有重點(diǎn)地去觀看，詳細(xì)了解病人的臨床資料及臨床醫(yī)生的檢查目的后，相信你一定會(huì)對(duì)觀看影像學(xué)資料的重點(diǎn)有所了解，對(duì)重要部位的觀察要更認(rèn)真、更仔細(xì)，以獲得盡量多的信息供臨床參考，發(fā)現(xiàn)病變后要詳細(xì)觀察病變的數(shù)量、位置、形態(tài)、密度、大小、與周圍組織的關(guān)系等等，信息越全面，對(duì)臨床診斷的參考價(jià)值越大。

經(jīng)過認(rèn)真仔細(xì)的觀察后，相信你一定會(huì)對(duì)影像學(xué)資料反映出來的信息有了大概的認(rèn)識(shí)，接下來就是書寫報(bào)告的環(huán)節(jié)了，根據(jù)你從影像學(xué)資料獲取的信息綜合已經(jīng)掌握的影像學(xué)知識(shí)，初步的診斷意見基本上可以在你的腦海里形成了，書寫報(bào)告的時(shí)候，要盡量做到內(nèi)容全面，重點(diǎn)突出;文字要簡明扼要，盡量避免長篇大論，無病呻吟，誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的診斷方向;給出的診斷意見要盡量客觀、準(zhǔn)確，要與影像學(xué)表現(xiàn)相符合，而不能主觀臆想，能夠拿的準(zhǔn)的要給以肯定的意見，拿不準(zhǔn)的、似是而非的要給以可能性的、參考性的意見，并盡可能提示臨床醫(yī)生進(jìn)一步檢查的方向，診斷結(jié)果與影像學(xué)表現(xiàn)的描述要前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。另外要盡量使用專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，因?yàn)樵\斷報(bào)告主要是提供給臨床醫(yī)生觀看的，同時(shí)也要盡量避免一些比較敏感的詞語如癌等，因?yàn)槟壳按蟛糠值臋z查結(jié)果都是患者家屬甚至是患者本人去取的，有時(shí)如果報(bào)告書寫人員沒有注意這個(gè)方面的因素，有可能對(duì)患者造成不良影響。

最后一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是完成影像學(xué)報(bào)告前必須要做的，就是要認(rèn)真檢查，最好是從頭到尾完整地讀一遍，檢查一下語句是否通順，有無錯(cuò)別字，診斷意見與影像學(xué)表現(xiàn)是否一致，有無矛盾之處，這看似簡單，但并不是每個(gè)人都能夠做到，尤其是有些參加工作不久、經(jīng)驗(yàn)少的同志。

總之，影像學(xué)是一種輔助檢查手段，它所提供的疾病信息并不能完全反映疾病的真實(shí)情況，我們還必須與臨床以及其它檢查緊密結(jié)合才能作出比較正確/、客觀的診斷。

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1009－6019(2014)07－0024－01