楊宗偉 史玲利

上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)消化道瘺的原因分析

楊宗偉 史玲利

目的 分析上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)消化道瘺的原因。方法 選取2000年11月～2012年11月河南省禹州市人民醫(yī)院普外科收治的上消化道穿孔患者675例，對(duì)所選患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 接受保守治療的78例患者均好轉(zhuǎn)出院，急診行胃大部分切除術(shù)的37例患者均痊愈出院，接受上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的558例患者中有3例出現(xiàn)消化道瘺，其中經(jīng)再次手術(shù)引流后痊愈者2例，再次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療者1例?；颊咝g(shù)后并發(fā)消化道瘺的主要原因有修補(bǔ)縫合不嚴(yán)密、術(shù)后合并胃腸道梗阻、進(jìn)食過(guò)早導(dǎo)致的感染控制不良。結(jié)論 對(duì)上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)消化道瘺的原因進(jìn)行分析，并采取干預(yù)措施能有效提高患者術(shù)后預(yù)后效果。

上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)；消化道瘺；原因

消化道瘺屬于上消化道穿孔術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，患者病發(fā)時(shí)主要臨床癥狀為體溫上升、腹膜刺激癥、上腹部疼痛等,會(huì)嚴(yán)重影響患者正常的生活質(zhì)量。為了有效降低上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后消化道瘺的發(fā)生率，改善患者術(shù)后恢復(fù)，本研究選取675例患者的臨床資料進(jìn)行術(shù)后并發(fā)消化道瘺的原因分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年11月～2012年11月河南省禹州市人民醫(yī)院普外科收治的上消化道穿孔患者675例,男360例，女315例，年齡22～68歲，平均年齡（36.5±5.7）歲。穿孔類(lèi)型：飽餐后穿孔379例，空腹穿孔296例。穿孔部位：胃穿孔362例，十二指腸球部穿孔313例。穿孔原因：消化道潰瘍664例，胃癌穿孔9例。合并潰瘍情況：胃潰瘍353例，十二指腸球部潰瘍313例。治療方式：急診行胃大部分切除術(shù)39例，穿孔修補(bǔ)術(shù)558例，保守治療78例。所選患者在年齡、性別等一般性資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對(duì)本次研究中的675例觀察對(duì)象的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)治療后并發(fā)消化道瘺的原因及處理后的效果[1]。

1.2.2 治療方法 （1）保守治療：采用止酸藥物、胃腸減壓、持續(xù)引流、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持以及積極抗感染治療等。（2）急診胃大部分切除術(shù)：根據(jù)患者的情況選擇合適的麻醉方式，對(duì)患者取平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)部位，鋪治療巾；做手術(shù)切口，將胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓分離，并結(jié)扎各個(gè)血管分支；分離胃小彎，先結(jié)扎胃右動(dòng)脈再結(jié)扎胃左動(dòng)脈；根據(jù)患者情況確定胃切除范圍，并切斷十二指腸，最后將胃、十二指腸殘端進(jìn)行吻合[2]。（3）穿孔修補(bǔ)術(shù)：根據(jù)患者情況選擇合適麻醉方式，取上腹部經(jīng)腹直肌切口；吸除腹腔內(nèi)消化道內(nèi)容及滲出，并在視野內(nèi)尋找穿孔部位；穿孔部位取活檢后采用絲線對(duì)穿孔部位進(jìn)行修補(bǔ)，并用部分大網(wǎng)膜縫合與穿孔處進(jìn)行封堵，之后用溫生理鹽水行腹腔沖洗并置入引流管[3]。

2 結(jié)果

接受保守治療的78例患者均好轉(zhuǎn)出院，急診行胃大部分切除術(shù)的37例患者均痊愈出院，接受上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的558例患者中有3例出現(xiàn)消化道瘺，其中，經(jīng)再次手術(shù)引流后痊愈者2例，再次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療者1例。3例患者出現(xiàn)消化道瘺的原因分別是修補(bǔ)縫合不嚴(yán)密、術(shù)后合并胃腸道梗阻、進(jìn)食過(guò)早導(dǎo)致的感染控制不良。

3 討論

3.1 上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)消化道瘺的原因 胃腸道瘺多發(fā)生于手術(shù)后3～7d，主要臨床表現(xiàn)為體溫上升、上腹部疼痛、腹膜刺激癥、胃管引流量驟然減少而腹腔引流管的引流量突然增加等。上消化道穿孔術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一是消化道瘺，造成這一并發(fā)癥的主要原因有以下幾方面：修補(bǔ)縫合不當(dāng)、腹腔感染嚴(yán)重且難以控制，由于部分腸道梗阻而導(dǎo)致吻合口周?chē)糠帜c斷的張力增加，從而導(dǎo)致手術(shù)吻合部位所承受的壓力驟升而破裂[4]。另一方面，患者自身的原因?qū)е碌挠瞎δ懿?、免疫能力低下等也是引起的術(shù)后消化道瘺的主要因素，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重感染且控制度較低，患者通常會(huì)出現(xiàn)腹腔彌漫性炎癥的表現(xiàn)。

3.2 預(yù)防措施 （1）在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，且操作應(yīng)盡量仔細(xì)，在修補(bǔ)潰瘍及縫合切口時(shí)應(yīng)盡量避免組織內(nèi)翻，確保漿膜層互相吻合；（2）嚴(yán)格預(yù)防術(shù)后感染：術(shù)后積極抗感染治療，在應(yīng)用抗生素類(lèi)藥物對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，要選擇藥敏性高的廣譜類(lèi)抗菌藥物，并注意現(xiàn)用現(xiàn)配和配伍禁忌；（3）加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持以加快吻合口愈合，部分患者由于自身原因而出現(xiàn)術(shù)后消化道瘺，因此要加強(qiáng)對(duì)其補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)類(lèi)物質(zhì)為主，同時(shí)要注意維持患者水電解質(zhì)以及酸堿度平和，并保證患者有充足的氧氣吸入，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；（4）加強(qiáng)術(shù)后胃腸減壓處理[5-6]。有效的胃腸減壓能防止患者術(shù)后胃腸道內(nèi)出現(xiàn)積液、積氣的現(xiàn)象，降低胃腸內(nèi)的壓力，有利于術(shù)后胃腸吻合口的愈合以及消化道功能的恢復(fù)，因此術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格禁食處理，并留置胃腸減壓裝置，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)適當(dāng)負(fù)壓，以保護(hù)胃黏膜[7]。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)胃腸減壓引流液的觀察，觀察內(nèi)容包括液體的顏色、性狀、通暢程度等。當(dāng)患者發(fā)生消化道瘺時(shí)，若患者的引流管通暢，則不需再次手術(shù)，只需加強(qiáng)胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)支持以讓瘺口重新愈合；（5）合理應(yīng)用止酸藥物[8]。大量臨床治療實(shí)踐證實(shí)，消化性潰瘍是導(dǎo)致消化道穿孔的主要原因之一，對(duì)于穿孔不是特別危重的患者，在臨床上通常進(jìn)行保守治療。其中，止酸藥物的應(yīng)用是保守治療的基礎(chǔ)，常用藥物有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等，如奧美拉唑、泮托拉唑、西咪替丁等。因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者情況合理應(yīng)用止酸藥物進(jìn)行保守治療，并觀察藥物療效。

[1] 張時(shí)綏.胃大部切除術(shù)后近期并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，12(11)：293-295.

[2] 劉建成.十二指腸憩室化處理難治性上消化道穿孔24例體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，20(10)：162-164.

[3] 高成松.17例上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床觀察[J].大家健康(學(xué)術(shù)版)，2013，3(30)：117-119.

[4] 滕云飛.腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，8(20)：147-149.

[5] 劉寶存.手術(shù)治療急性上消化道穿孔72例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，11(20)：467-469.

[6] 楊光明,吳根信.56例上消化道穿孔臨床資料分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,18(9):361-362.

[7] 郭明剛.損傷控制性手術(shù)在消化道潰瘍穿孔中的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,23(6):234-235.

[8] 顧洪義,白云生.腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,19(6):524-526.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.058

河南 461670 河南省禹州市人民醫(yī)院（楊宗偉 史玲利）