浙江省湖州市第三人民醫(yī)院普通精神科 浙江 湖州 313000

聯(lián)用西酞普蘭治療女性精神分裂癥患者陰性癥狀的療效分析

戴雄凱孫菊水(通訊作者)

浙江省湖州市第三人民醫(yī)院普通精神科 浙江 湖州 313000

精神分裂癥患者中約有10-30%為難治性病例，而其中相當一部分是以陰性癥狀為主要表現。非典型抗精神病藥由于其獨特的藥理作用[1]，不僅能治療陽性癥狀，又能改善陰性癥狀和認知功能，但總的來看，仍難以令人滿意。國內外研究顯示[2-5]，聯(lián)用抗抑郁藥SSRI治療精神分裂癥，能明顯改善陰性癥狀，降低致殘率，筆者在臨床中使用抗抑郁藥治療精神分裂癥取得較滿意的效果，現綜合3個典型的個案進行病例分析以供分享。

例1 女 25歲 ，2006年無明顯誘因逐漸起病，表現眠差，稱同學講她壞話，要求轉學，叫家人輕聲講話，怕被鄰居聽到，曾去上海某醫(yī)院門診，診斷：精神分裂癥，服喹硫平(思瑞康)500mg/日，舒必利 600mg/日，因泌乳，舒必利減量，病情好轉不明顯，稱別人知道她的想法，有人議論她，孤僻，不愿出門，不與人交流，話少，白天也要拉窗簾，不讓光線進來，2008年來本院門診，診斷：精神分裂癥，服喹硫平(啟維)700-1000 mg/日，病情稍好轉，但仍不出門，門窗緊閉，有時獨自發(fā)笑，2010年3月1日來我院住院。既往無重大內外科疾病史。體格檢查及輔助檢查無明顯異常。精神檢查：意識清楚，接觸被動，問之簡答，思維貧乏，內在思維不大肯暴露，閃爍其詞，有時也流露出別人說她壞話，有人害她，情感淡漠不協(xié)調，獨自發(fā)笑，沒有內心體驗，行為孤僻，很少與人交往，意志減退，無自知力。入院后繼服喹硫平(舒思)600mg/日，聯(lián)維思通口服液，逐漸調整劑量至6mg/日，住院52天病情好轉仍不明顯，孤僻，要拉窗簾，即使在室內也搽防曬霜，認為有人監(jiān)視她，故聯(lián)用氯氮平，漸減舒思，住院83天時已停舒思，但氯氮平只能加至100mg/日(氯氮平濃度351ng/ml)，因出現明顯的思睡、流涎、便泌，又因手抖，維思通口服液減至5mg/日，住院93天時病情有好轉，自笑消失，稱以前耳邊聽到聲音，有些想法是不對的，但回家立即關防盜門，而且陰性癥狀突出，孤僻，不與人交往，生活懶散，故聯(lián)用西酞普蘭(喜普妙)，20 mg/日，一周后接觸改善，能與人交流，表情自然，住院100天時因停經2個月，血清泌乳素 PRL>200ng/ml，維思通口服液漸減至2mg/日，住院治療126天，精神癥狀基本消失，接觸合作，應答切題，情感適切，自知力恢復。出院后定期門診，病情穩(wěn)定，但月經經常推遲，逐漸停維思通，聯(lián)阿立呱唑5 mg/日，氯氮平100mg/日，喜普妙20 mg/日，隨訪至今，病情穩(wěn)定，并在商店上班。

例2 女，26歲，2004年無明顯誘因下逐漸起病，表現眠差，胡語，稱有人跟蹤，飯菜里有毒，不吃飯，孤僻，不與人來往，生活懶散，無故打家人，輟學。既往無重大內外科疾病史。體格檢查及輔助檢查無明顯異常。精神檢查：意識清楚，接觸被動，存在被跟蹤，被害妄想，情感淡漠不協(xié)調，意志減退，無自知力。于2004年和2006年兩次住本院，診斷：精神分裂癥，先后經舒必利(最高量600 mg/日)、啟維(最高量700 mg/日)、氯氮平(最高量250 mg/日)，病情緩解不徹底，有時打家人，孤僻，生活懶散。2006年又在四川某醫(yī)院住院治療，給氯氮平(最高量500 mg/日)聯(lián)五氟利多(最高量80 mg/周)，胡語、打人等好轉，仍孤僻，懶散，且出現明顯的藥物反應，全身發(fā)抖，流涎，口齒不清，心悸等。給安坦、心得安對癥處理，建議減藥，但家屬擔心病情波動，只同意五氟利多減量至40 mg/周，因不良反應仍明顯，漸停五氟利多，氯氮平減至450 mg/日，聯(lián)維思通2 mg/日，藥物反應基本消失，但病情波動，常無故發(fā)脾氣，打家人，認為有人下毒，孤僻，生活懶散。2011年11月又住本院，給維思通4 mg/日聯(lián)氯氮平325 mg/日，治療3個月，發(fā)脾氣、胡語好轉，但孤僻，生活懶散，否認有病，聯(lián)喜普妙20 mg/日，病情逐漸好轉，能主動與人交流，生活自理，住院4個月出院。出院后因尿床、竇性心動過速(心率130次/分)，氯氮平減至200 mg/日，后又因月經推遲、量少，漸停維思通，隨訪至今，病情穩(wěn)定，能做家務。

例3 女，26歲，2005年無明顯誘因亞急性起病，上課時無故叫喊，胡語，稱河對面冒煙，自己的腳上長石頭了，家里人變樣了，經常照鏡子，稱有人害她，發(fā)呆，自笑，孤僻，曾去上海某醫(yī)院門診，診斷：精神分裂癥，配服思瑞康100mg/日，稍有好轉，但發(fā)呆，孤僻，懶散，夜里外出，病發(fā)3個月來本院住院。既往無重大內外科疾病史。體格檢查及輔助檢查無明顯異常。精神檢查：意識清楚，接觸被動，存在言語性幻聽，幻視，感知綜合障礙，被害妄想，情感淡漠不協(xié)調，低聲自語，自笑，意志減退，無自知力。經氯氮平225 mg/日，維思通4mg/日治療100天出院，陽性癥狀基本消失，但陰性癥狀突出，孤僻，思維貧乏，有時低聲自語自笑，在家能做些家務，而且體重明顯增加，月經量少，便秘，手抖，動作不靈活等，聯(lián)安坦、果導，氯氮平濃度300ng/ml以上，定期門診配藥。2009年去上海某醫(yī)院門診，加服喜普妙20 mg/日，1個月后表現明顯活躍，言語增多，能幫助開店，但偶爾仍有低聲自語自笑，氯氮平已逐漸減至125 mg/日，維思通3 mg/日。2012年7月出現重復刻板動作，必須把鞋子擺放得整整齊齊，反復檢查水龍頭是否擰緊，停喜普妙，改左洛復，逐漸加至100 mg/日，3個月后強迫癥狀基本消失，至今病情穩(wěn)定。

討論：精神分裂癥發(fā)病機制不明，較為公認的是中腦邊緣通路多巴胺功能亢進導致陽性癥狀，中腦皮層通路在前額葉的多巴胺功能減弱導致陰性癥狀[6]?？咕癫∷幫ㄟ^選擇性阻滯邊緣系統(tǒng)多巴胺D2 受體改善陽性癥狀；非典型抗精神病藥在前額葉皮層內側誘導Fos表達的能力，而改善陰性癥狀[1]。但臨床上常常遇到，使用抗精神病藥后陽性癥狀已有改善，而陰性癥狀仍存在，成為難治性病例。

抗抑郁藥聯(lián)抗精神病藥有協(xié)同作用，其作用機制不明，可能涉及多種機制。有作者認為SSRI是P450酶的抑制劑[5]，聯(lián)用后可以提高抗精神病藥的血漿濃度，起到協(xié)同作用；但聯(lián)用左洛復后改善陰性癥狀同時并沒有增加氟哌啶醇的濃度，研究認為SSRI聯(lián)抗精神病藥可以調節(jié)GABA系統(tǒng)從而改善陰性癥狀。徐俊冕認為左洛復聯(lián)舒必利既能激活D1受體又能抑制D2受體達到調節(jié)皮層和皮層下多巴胺功能的不平衡，從而改善精神分裂癥的陰性癥狀。

本文3例患者使用多種抗精神病藥，且足量足療程，雖然陽性癥狀明顯好轉，但陰性癥狀突出，療效仍不滿意。例1使用喹硫平和利培酮病情好轉不明顯，改用氯氮平后病情有好轉，但耐受性差；例2可謂難治性病例，且出現明顯的藥物不良反應；例3后又出現強迫癥狀，換用左洛復后強迫癥狀消失。3例均聯(lián)用抗抑郁藥喜普妙后疾病進一步緩解，且改善陰性癥狀和社會功能，不良反應小，而且可適當減少抗精神病藥物劑量。

盡管抗抑郁藥并非對所有的陰性癥狀有效，甚至有學者認為可能是診斷有誤，而且目前的治療規(guī)范也不主張聯(lián)用抗抑郁藥，不過對某些難治性的精神分裂癥不失為一種好的選擇。

[1]沈漁邨.精神病學.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：841-862.

[2]肖劍英.阿立哌唑合并艾司西酞普蘭治療精神分裂癥陰性癥狀對照研究.中國誤診學雜志，2012，(12)18：4836-4838

[3]吳永輝，許微森.聯(lián)用西酞普蘭治療精神分裂癥陰性癥狀療效分析.臨床精神醫(yī)學雜志，2009，19(1)：46-47.

[4]李和軍，劉忠.帕羅西汀改善致殘精神分裂癥患者陰性癥狀的臨床觀察.中國醫(yī)藥，2012，(7)7：850-851.

[5]Henry Silver, Yael Chertkow, Orly Weinreb, et al.Multifunctional pharmacotherapy: What Can We Learn from Study of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor augmentation of Antipsychotics in Negative-Symptom Schizophrenia? The American Society for Experimental Neuro Therapeutics,.2009,(6)1:86-93.

[6]徐俊冕.精神分裂癥藥物治療的新經驗。上海精神醫(yī)學雜志，2004，16(2)：124-125.

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1009-6019(2014)12-0127-02