劉鐵軍 崔賓 呂印格

Gamma3型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折25例

劉鐵軍 崔賓 呂印格

股骨粗隆間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；骨折固定術(shù)

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見的骨折，約占股骨近端骨折的50%，尤其多見于老年人，隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)生率有逐漸上升趨勢(shì)，治療難度較大，不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軐?dǎo)致嚴(yán)重后果。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，內(nèi)固定材料和手術(shù)方法不斷改進(jìn)，圍手術(shù)期診療水平亦不斷提高，手術(shù)治療股骨粗隆間骨折被廣泛接受，早期行內(nèi)固定手術(shù)是一種積極、有效的治療手段。北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院自2009年7月～2013年11月采用(Gamma3型)股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療粗隆間骨折25例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例均為股骨粗隆間骨折，男14例，女11例，年齡43～86歲，平均62歲；左側(cè)10例，右側(cè)15例。其中，交通事故致傷6例，跌倒致傷15例，墜落傷4例；合并糖尿病5例，高血壓6例，慢性冠狀動(dòng)脈供血不足5例，腦梗死1例；伴有他處骨折者1例。根據(jù)Evans分型法：Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例。均為閉合性骨折。手術(shù)距傷后時(shí)間3～14d；手術(shù)時(shí)間60～100min。術(shù)中出血50～170mL。

1.2 治療方法 術(shù)前處理：患肢行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)處骨牽引，完善術(shù)前檢查，處理內(nèi)科疾病及合并傷。手術(shù)開始前半小時(shí)使用一組抗生素。手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位,雙下肢置于人字牽引架，骨折常規(guī)在C型臂X線機(jī)透視幫助下，對(duì)不穩(wěn)定性骨折，予以牽引下閉合手法復(fù)位。輕度外展位維持牽引，然后內(nèi)收及內(nèi)旋復(fù)位，用牽引力矯正短縮畸形，側(cè)方擠壓，矯正側(cè)方移位，復(fù)位滿意后，維持牽引下旋轉(zhuǎn)中立位固定。骨折復(fù)位不佳者于粗隆外側(cè)縱形小切口達(dá)骨折處后，清理斷端嵌壓的軟組織，對(duì)骨折端附近的軟組織不予以剝離保留骨膜的完整性。直視下施行骨折復(fù)位，包括牽引、內(nèi)收和內(nèi)旋等。自大粗隆頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處插入髓腔內(nèi)一枚導(dǎo)針，以空心鉆順導(dǎo)針把粗隆部的入點(diǎn)處擴(kuò)大到直徑16mm。置入導(dǎo)針順序擴(kuò)髓后，將裝配好的Gamma3主釘順入點(diǎn)插進(jìn)股骨近端髓腔內(nèi)。C臂X機(jī)確定主釘進(jìn)釘深度，快速定位器定位后，在導(dǎo)向器幫助下向股骨頸內(nèi)打入拉力螺釘導(dǎo)針，C臂X線機(jī)證實(shí)位置滿意后，置入測(cè)深并選擇長短適度的拉力螺釘，再擰入專用防旋螺釘。然后鎖定遠(yuǎn)端鎖釘及尾釘，沖洗傷口，放置引流及關(guān)閉切口。術(shù)后處理：術(shù)后老年患者24h內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)使用抗生素3d，同時(shí)治療骨質(zhì)疏松和其它內(nèi)科疾病，患肢適度抬高，48h內(nèi)拔除傷口引流管，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成。24h后可在床上半坐臥位，主動(dòng)及被動(dòng)練習(xí)下肢肌肉功能。3d后患肢開始髖關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，1周后扶拐不負(fù)重下地活動(dòng)，4周后扶拐部分負(fù)重，8～12周左右視骨折愈合情況決定是否棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組25例患者均進(jìn)行隨訪工作，隨訪時(shí)間為4～22個(gè)月，平均14個(gè)月，無1例患者出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎及下肢靜脈血栓。發(fā)生泌尿系感染1例，進(jìn)行對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，無死亡病例。平均骨折愈合時(shí)間為3～5個(gè)月。1例患肢短縮，短縮1.5cm，為Ⅳ型骨折。未出現(xiàn)斷釘、髖內(nèi)翻及股骨頭切割。參照Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定：優(yōu)15例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88%。

3 討論

股骨粗隆間骨折患者多為高齡老年患者，老年人因生理功能衰退，多合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病。長期臥床可導(dǎo)致肺部、泌尿系感染及壓瘡等，嚴(yán)重威脅患者生命，疼痛又是導(dǎo)致老年人心血管疾病發(fā)作及加重的重要誘因，病死率和髖內(nèi)翻的發(fā)生率較高[2]。內(nèi)固定手術(shù)治療是積極有效的治療手段。Gamma3型股骨近端髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：Gamma3型髓內(nèi)釘固定靠近負(fù)重力線，利于載荷的傳遞，力臂短，彎距減少，手術(shù)呈非開放式，操作時(shí)間短，組織損傷少，傷口出血少，不直接影響骨折端血液供應(yīng)，具有閉合整復(fù)固定的優(yōu)點(diǎn)[3]，且感染率低，術(shù)中骨膜剝離少，愈合率高，異位骨化發(fā)生率低，而且Gamma3型髓內(nèi)釘?shù)母邚?qiáng)度設(shè)計(jì)，增加了內(nèi)側(cè)的支撐力，避免內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎塊解剖重建的需要，能有效傳遞負(fù)荷?？梢猿惺茉缙诠δ芫毩?xí)及負(fù)重，減少臥床并發(fā)癥，有利于早日康復(fù)[4]。尤其是對(duì)不穩(wěn)定型骨折(EvansⅢ、IV型)具有更大的優(yōu)勢(shì)。且gamma3型髓內(nèi)釘主釘與拉力螺釘?shù)念i干角設(shè)計(jì)有：120°、125°、130°三種不同的規(guī)格，適用于不同的解剖結(jié)構(gòu)；遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為長橢圓形的交鎖孔，可以為術(shù)者提供靜態(tài)或動(dòng)態(tài)交鎖兩種選擇，滿足不同患者的需要。

手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前充分的準(zhǔn)備和測(cè)量，根據(jù)患者的頸干角正確選擇適合的Gamma3型髓內(nèi)釘，對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折應(yīng)適當(dāng)選用加長的Gamma3型主釘，遠(yuǎn)端鎖釘采用靜態(tài)交鎖固定，以求達(dá)到骨折端的穩(wěn)定。（2）進(jìn)釘點(diǎn)位置要選擇好，正確的入點(diǎn)位于粗隆頂端的前l(fā)/3與后2/3的交界處，而不是卵網(wǎng)窩，以求與股骨髓腔處于同一軸線。Gamma3主釘設(shè)計(jì)有4°外偏角，與髓腔形狀相吻合，更加方便于術(shù)中操作。（3）術(shù)中使用軟鉆進(jìn)行順序擴(kuò)髓，以0.5mm遞增，擴(kuò)髓至少應(yīng)大于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端直徑2mm。擴(kuò)髓時(shí)避免導(dǎo)針在髓腔中側(cè)向移動(dòng)，同時(shí)建議應(yīng)對(duì)股骨全長進(jìn)行擴(kuò)髓，以免導(dǎo)致單側(cè)皮質(zhì)的過度切削和局部擴(kuò)髓造成的局部應(yīng)力增加，從而避免主釘髓腔內(nèi)偏移和股骨干骨折的危險(xiǎn)。（4）插入髓內(nèi)釘主釘時(shí)，動(dòng)作要輕柔穩(wěn)健，回旋置入，禁止使用暴力-如錘擊等。主釘深度以拉力螺釘位于股骨頸中下1/3段為宜。

綜上所述，Gamma3型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折具有操作簡便、創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少，術(shù)后早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于治療復(fù)雜的粉碎性骨折，是治療股骨粗隆間骨折的一種理想的內(nèi)固定材料。

[1] 劉云鵬，劉沂．骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：清華大學(xué)出版社，2002：217-219．

[2] 王亦璁，盂繼懋，高子恒．骨與關(guān)節(jié)損傷[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：587．

[3] 劉海春，陳允震，楊子來，等．股骨粗隆問粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析[J]．中國骨與損傷雜志，2005，20(1)：18-l9．

[4] 胡玉祥，任乾峰，張靈芝，等．有限切開伽瑪釘及重建釘固定治療粗隆問骨折21例報(bào)告[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008（137）：68-69．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.071

北京 102206 北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院（劉鐵軍 崔賓 呂印格）