張連鳳

超聲檢查在診斷小兒腸套疊中的應(yīng)用價(jià)值

張連鳳

目的 探討腸套疊超聲檢查的聲像圖和血流變化特征。方法 對(duì)珠海市高新區(qū)金鼎衛(wèi)生院2011年1月～2012年12月收治的54例小兒腸套疊的臨床表現(xiàn)，聲像圖特征、血流變化情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)超聲影像學(xué)特征。結(jié)果 腸套疊患兒超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊呈典型“同心圓征”圖像有42例，非典型圖像12例。其中44例患兒早發(fā)現(xiàn)后均采用非手術(shù)方法治愈。結(jié)論 小兒腸套疊的超聲圖像有明顯的特征，結(jié)合觀察套入部位腸管血流變化，判斷管壁缺血程度，從而及時(shí)指導(dǎo)臨床選擇治療方式，是小兒腸套疊的首選檢查方法。

超聲檢查；彩色血流；腸套疊；小兒；診斷價(jià)值

小兒腸套疊是小兒常見(jiàn)的急腹癥之一，是引起兒童腸梗阻的主要原因[1]。發(fā)病年齡多在2歲以下，尤其是4～10個(gè)月的嬰兒。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、腹痛、腹部臘腸樣腫塊，粘液血便[2]。如不及時(shí)診斷治療可引起腸梗阻、腸壞死甚至穿孔死亡等嚴(yán)重后果。對(duì)珠海市高新區(qū)金鼎衛(wèi)生院2011年1月～2012年12月54例小兒腸套疊的臨床表現(xiàn)，聲像圖特征、血流變化情況進(jìn)行回顧性分析, 探討超聲檢查對(duì)該病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組小兒腸套疊54例，男37例（68.52%）、女7例（31.48%）；年齡4個(gè)月～9歲，平均年齡1.8歲，其中4～10個(gè)月38例（70.37%）；單發(fā)51例（94.44%），復(fù)發(fā)3例（5.56%）。臨床以嘔吐、腹痛、血便等為主要特點(diǎn)，部分患兒腹部有包塊，其中10例患兒經(jīng)多次空氣灌腸復(fù)位無(wú)效后手術(shù)治療，證實(shí)為腸套疊。

1.2 使用儀器 儀器采用日本阿洛卡3500型超聲診斷儀，常用低頻探頭頻率3.5MH2；必要時(shí)加用7.5MH2的高頻探頭。

1.3 檢查方法 患兒常規(guī)采取平臥位，從結(jié)腸右半部至左半部，縱切圖及橫切圖，全面掃查腹部及盆腔。重點(diǎn)在腹部疼痛處及包塊附近，觀察有無(wú)異常包塊、形態(tài)、腸管有無(wú)擴(kuò)張、套疊內(nèi)有無(wú)腸管間積液及腸蠕動(dòng)和腸壁間水腫程度、血流血運(yùn)等情況[3]。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像圖特征 典型的聲像圖特征為“假腎征”或“套筒征”及“同心圓征”或“靶環(huán)征”。小兒腸腸套疊是指腹腔中的一部分腸管嵌入到了另一段腸管之中，一般情況下順行性是最常見(jiàn)的，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端腸管的腔內(nèi)有近端腸管套入，最外層為腸套疊鞘部或外筒，套入部為中筒和內(nèi)筒，中筒通過(guò)套疊頸部與腹膜腔相通，可有腸系膜和淋巴結(jié)卷入。由此形成了一個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在影像學(xué)中，如超聲診斷時(shí)可見(jiàn)對(duì)稱的多層平行結(jié)構(gòu)，呈高低相間的混合回聲，或呈一致的高回聲，又稱“假腎征”或“套筒征”。橫切掃查時(shí)顯示為多層同心圓，由內(nèi)向外回聲依次分別為：中央?yún)^(qū)呈強(qiáng)回聲為主的混合回聲，內(nèi)側(cè)為不甚規(guī)則高低回聲，次內(nèi)側(cè)為環(huán)形低回聲，外面輪廓較光滑完整，呈高回聲，呈現(xiàn)較典型的“同心圓征”或“靶環(huán)征”。經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊呈典型“同心圓征”圖像有42例，非典型圖像12例；亦可根據(jù)圖像的結(jié)果以及血流的可內(nèi)部特征分為單純型、缺血型和混合型。本組病例54例，單純型42例，具有上述較典型超聲聲像圖特征表現(xiàn)，腸蠕動(dòng)較正常。CDFI：血流信號(hào)較豐富；混合型8例，超聲表現(xiàn)為無(wú)典型的“同心圓”等超聲聲像圖特征，其層次界限不清，內(nèi)部結(jié)構(gòu)雜亂不均勻，近端腸管擴(kuò)張，積氣、積液等腸梗阻表現(xiàn)，腸蠕動(dòng)減弱或亢進(jìn)。CDFI：血流信號(hào)豐富或減少；缺血型4例，常伴有以上超聲聲像圖特征，且腸壁明顯增厚伴積液，腸蠕動(dòng)減弱或消失，少數(shù)病例腹腔內(nèi)可有少許滲出。CDFI：包塊內(nèi)部血流稀少或消失。

2.2 部位 54例患兒當(dāng)中，超聲檢查單純型42例，混合型8例，缺血型4例，以右側(cè)腹多見(jiàn)（占90.74%，49/54），尤其是右中上腹（占79.63%，43/54）；左側(cè)腹（占9.26%，5/54）。

2 結(jié)果

本組54例小兒腸套疊，其中48例當(dāng)天行空氣灌腸，成功44例；手術(shù)10例，其中1例小兒腸套疊因合并有腸梗阻，腸管因缺血時(shí)間長(zhǎng)而壞死手術(shù)切除部分腸管，3例小兒腸套疊合并闌尾炎而同時(shí)行闌尾切除手術(shù)。

3 討論

一般認(rèn)為小兒腸套疊是由于體內(nèi)的整個(gè)腸蠕動(dòng)系統(tǒng)失去了正常的運(yùn)動(dòng)過(guò)程，蠕動(dòng)紊亂無(wú)序，導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生。該病一般發(fā)生在2歲以內(nèi)的小兒，4～10個(gè)月大嬰兒發(fā)病率最高。本組病例此期發(fā)生38例，占70.37%（38/54）。年齡越大、發(fā)病率越低。男性幼兒的發(fā)病率是女性幼兒發(fā)病率的2～3倍，且常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的肥胖兒。國(guó)外新生兒發(fā)病率低于1.3%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為3%。占嬰兒腸梗阻的首位［1,4］。嬰幼兒腸套疊絕大部分原發(fā)性，約占90%～95%，只有少部分為繼發(fā)性。本組病例原發(fā)病例占94.44%（51/54），繼發(fā)病例5.56%（3/54）。大多數(shù)腸套疊與腸蠕動(dòng)方向一致，即近端套入遠(yuǎn)端內(nèi)，少數(shù)為逆行，且大多數(shù)為單純型的腸套疊。本組超聲檢查單純型42例，混合型8例，缺血型4例；以右側(cè)腹多見(jiàn)（占90.74%，49/54），尤其是右中上腹（占79.63%，43/54），左側(cè)腹較少見(jiàn)（占9.26%，5/54）。

小兒腸套疊主要有以下特征：(1)腹痛及哭鬧：如果發(fā)現(xiàn)肥胖健康幼兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性且有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)時(shí)間約10～20min,并伴有拒食、手足亂動(dòng)、表情痛苦、面色蒼白等癥狀；(2)嘔吐：開(kāi)始為胃內(nèi)容物，隨后變?yōu)槟懼瓨游?，約1～2d后轉(zhuǎn)為腸內(nèi)容物，帶有臭味；(3)腹部包塊：腹部處有臘腸樣、稍活動(dòng)或稍輕壓的包塊，腫塊會(huì)沿結(jié)腸移動(dòng)，以右側(cè)腹多見(jiàn)（占90.74%，49/54），尤其是右中上腹（占79.63%，43/54）多見(jiàn)；左側(cè)腹（占9.26%，5/54）少見(jiàn)；(4)果醬樣血便：發(fā)病6～12h后會(huì)出現(xiàn)血便，且發(fā)生率高,本組達(dá)83.33%(45/54)。如出現(xiàn)上述情況，家長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)送孩子去醫(yī)院就診。

由于小腸的鞘部發(fā)生收縮而造成頸部受壓引起血液循環(huán)障礙，從而使腸管充血水腫，長(zhǎng)時(shí)間缺血、壞死等原因而導(dǎo)致穿孔的發(fā)生，并出現(xiàn)腹膜炎及全身中毒癥狀，甚至死亡等嚴(yán)重后果，所以超聲檢查中發(fā)現(xiàn)患兒腹部包塊應(yīng)注意其血流變化，這樣能早發(fā)現(xiàn)、早診斷。及時(shí)處理得當(dāng)可減輕患兒痛苦，甚至免受手術(shù)之苦。

根據(jù)該病的影像學(xué)聲像特征，B超下可見(jiàn)發(fā)生腸套疊的部位有邊界清楚的腫塊，呈“同心圓征”或“套筒征”，這是小兒腸套疊的典型特征，結(jié)合嬰幼兒腹痛、哭鬧、嘔吐、腹部包塊等癥狀和體征可診斷為小兒腸套疊，但該病在超聲圖像診斷中可出現(xiàn)假陽(yáng)性，如在中上腹部常見(jiàn)胃腔“同心圓征”，尤其是胃竇部，容易被誤診。因此，一定要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察以注意鑒別。一般前者位置較固定不變，未復(fù)位前一般不會(huì)消失。而后者可隨腸蠕動(dòng)時(shí)有時(shí)無(wú)且有一定的規(guī)律性而呈現(xiàn)出不同的形態(tài)，另外行縱切、斜切掃查根據(jù)其連接關(guān)系，解剖位置及聲像特征加以鑒別；此外應(yīng)注意與一些癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別，如闌尾炎、消化道腫瘤、閉孔疝等疾病的鑒別。闌尾炎一般管徑較細(xì)，而且有一端為盲端；腸道腫瘤為“假腎征”多無(wú)層套疊表現(xiàn)；閉孔疝發(fā)生的位置較低，且距腹壁較遠(yuǎn)。結(jié)合臨床癥狀及空氣灌腸等檢查或治療后不難鑒別。值得注意的是，雖然腸套疊一般為單發(fā)且原發(fā)多見(jiàn)，少數(shù)情況下也可以是2個(gè)或2個(gè)以上部位同時(shí)出現(xiàn)，或復(fù)發(fā)腸套疊的可能性，因此，在檢查時(shí)要對(duì)腹部進(jìn)行全面的掃查，必要時(shí)要復(fù)查，避免出現(xiàn)漏診，以致延誤病情。

小兒腸套疊是在臨床上常見(jiàn)急腹癥，早期診斷、早期治療是治療該病的關(guān)鍵，空氣灌腸后整復(fù)是腸套疊的首選方法。文獻(xiàn)報(bào)道成功率在90%以上［5］，本組54例小兒腸套疊，其中48例，當(dāng)天行空氣灌腸，成功44例，成功率較高為91.67%(44/48)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；但需要注意的是腸套疊患者如果在有腸壞死的情況下千萬(wàn)不能使用空氣灌腸復(fù)位，這樣反而會(huì)加重病情。所以，當(dāng)可疑腸套疊患者同時(shí)有腸壞死時(shí)應(yīng)注意其超聲影像特征，選擇合適的方法進(jìn)行復(fù)位治療，以獲得做好的治療效果，最大限度的減輕患兒的痛苦[7]。

總之，超聲檢查診斷小兒腸套疊簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確，能更好的為臨床服務(wù)，是診斷小兒腸套疊的首選方法。

[1] 李劍,楊力,王穎,等.腸梗阻的聲像圖特征及其臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)蚥技術(shù)，2008,24（SI）:126-128.

[2] 蔡興文.小兒腸套疊12例超聲診斷分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011, 11(18):4500.

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Objective To study the ultrasound diagnosis of intussusceptions, sonographic features, blood flow change and its diagnosis value. Methods The clinical manifestation, sonographic characteristics and hemodynamic changes were analyzed retrospectively of the 54 cases of intussusceptions in children in the hospital from January 2011 to December 2012, and then ultrasound imaging features were summarized. Results Ultrasonic examination of intussusceptions were proved by clinical treatment; there were 42 cases which ultrasound examination revealed abdominal mass was a typical "concentric circle sign" image and 12 cases of atypical image. Among them 44 cases were cured without operation for early discovery. Conclusion The ultrasonic image of children intussusceptions was character, combining the observation of the intussuscepted canal flow changes, we could judge ischemia degree of the tube wall to guide clinical treatment in time; ultrasound diagnosis was the preferred method of examination of intussusceptions in children for simple and accurate.

Ultrasound; Color flow; Intussusceptions; Children; Diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.065

廣東 519085 珠海市高新區(qū)金鼎衛(wèi)生院超聲科（張連鳳）