黃文 謝國雄

微創(chuàng)小切口脛骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折

黃文 謝國雄

目的 探討微創(chuàng)小切口脛骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的臨床療效和安全性。方法 采用微創(chuàng)小切口脛骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折患者36例，男24例，女12例。年齡26～53歲，平均（34.5±10.5）歲。本組均為單膝損傷，其中左側(cè)16例，右側(cè)20例。本組均為閉合性骨折，其中SchatzkerⅡ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ型9例、Ⅴ型2例、Ⅵ型1例。合并半月板損傷6例，交叉韌帶損傷3例，側(cè)副韌帶損傷10例。治療結(jié)束后隨訪觀察患者的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 本組患者手術(shù)時間（95.45±10.35）min，術(shù)中出血量（110.45±20.46）mL。隨訪時間7～24個月，平均（12.4±4.5）個月。切口均甲級愈合，骨折愈合時間（6.48±2.31）個月，未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂及關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。按照改良Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)20例、良13例、可3例。結(jié)論 微創(chuàng)小切口脛骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

脛骨平臺骨折；脛骨近端；鎖定鋼板；微創(chuàng)；固定

脛骨平臺骨折多由嚴(yán)重暴力引起，常常造成脛骨平臺塌陷及劈裂，骨折移位嚴(yán)重，多數(shù)患者常同時合并韌帶和半月板損傷，治療較為棘手[1]。脛骨近端鎖定鋼板在治療該類骨折中具有明顯優(yōu)勢，但采用傳統(tǒng)切開復(fù)位固定的方法，切口較長，影響骨折部位血液循環(huán)。2011年1月～2013年1月，本研究采用微創(chuàng)小切口脛骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折患者36例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男24例，女12例。年齡26～53歲，平均（34.5±10.5）歲。本組均為單膝損傷，左側(cè)16例、右側(cè)20例。本組均為閉合性骨折，其中Schatzker[2]Ⅱ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ型9例、Ⅴ型2例、Ⅵ型1例。致傷原因：墜落傷11例、重物砸傷5例、車禍傷20例。合并半月板損傷6例，交叉韌帶損傷3例，側(cè)副韌帶損傷10例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 腫脹明顯及多發(fā)傷患者入院后先行跟骨牽引，并及時處理相關(guān)疾病，等腫脹消退、合并傷處理完畢后再進行手術(shù)；其余患者行急診手術(shù)。術(shù)前常規(guī)進行膝關(guān)節(jié)X線、MRI及CT三維重建檢查，詳細(xì)了解骨折及膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷情況。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥，患膝下放置膝枕，采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。待麻醉起效后，患側(cè)大腿上止血帶，常規(guī)毒、鋪無菌巾。在脛骨近端作3cm左右的膝前外側(cè)切口，從半月板下方切開關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨平臺，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，同時探查脛骨平臺塌陷情況以及韌帶和半月板是否存在損傷以及損傷程度。利用骨刀撬撥使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，復(fù)位骨折塊并以克氏針臨時固定，以自體髂骨填充撬撥后的骨缺損。復(fù)位完成后用骨膜剝離子沿骨膜外向遠端做與鋼板長度相同的骨膜外隧道。將鋼板放置在隧道并調(diào)整位置，在鋼板遠端對應(yīng)的皮膚外作1cm的切口，用克氏針將鋼板遠端臨時固定。C形臂X線機透視確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后用鎖定螺釘固定鋼板（近端用4枚鎖定螺釘，遠端用3枚鎖定螺釘）。拔出臨時固定的克氏針，處理合并的韌帶和半月板損傷。術(shù)者被動屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)活動無異常后，反復(fù)沖洗切口，放置引流管，縫合切口并加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，連用3d抗生素預(yù)防感染。2d后拔掉引流管。術(shù)后麻醉蘇醒后開始進行足趾和股四頭肌鍛煉。拆線后開始利用CPM機進行鍛煉，6周后患肢開始扶拐行走，待確認(rèn)骨折愈合后開始完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間（95.45±10.35）min，術(shù)中出血量（110.45±20.46）mL。隨訪時間7～24個月，平均（12.4±4.5）個月。切口均甲級愈合，骨折愈合時間（6.48±2.31）個月，未發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂及關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。按照改良Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，優(yōu)20例、良13例、可3例。

3 討論

為保證最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，術(shù)中需要進行撬撥復(fù)位、植骨及堅強內(nèi)固定為骨折愈合創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境，恢復(fù)脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。

切開復(fù)位普通鋼板固定切口大，而且需要大范圍剝離骨膜，同時由于脛骨平臺的松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動、感染的風(fēng)險很大。與普通鋼板相比，脛骨近端鎖定鋼板具有以下優(yōu)勢：（1）脛骨近端鎖定鋼板根據(jù)脛骨近端的解剖結(jié)構(gòu)而設(shè)計，術(shù)中應(yīng)用時不需塑形，不僅節(jié)省了手術(shù)時間，而且骨折端貼合更好；（2）鎖定鋼板的內(nèi)支架設(shè)計，使其在固定骨折時不需要像普通鋼板一樣需要廣泛剝離骨膜，從而使術(shù)后感染和骨折不愈合的風(fēng)險大大降低；（3）脛骨近端鎖定鋼板近端有多個成角設(shè)計的釘孔，非常適合固定松質(zhì)骨，固定更加牢靠[5]。但脛骨近端鎖定鋼板仍需做較大切口，不符合微創(chuàng)固定的理念。

本研究采用的微創(chuàng)小切口固定結(jié)合了鎖定鋼板固定和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)的優(yōu)勢，可實現(xiàn)像LISS鋼板一樣的經(jīng)皮小切口插入固定，較少了對骨折愈合環(huán)境的破壞[6]，而且不需要像

LISS鋼板一樣的固定器械，為患者節(jié)省了費用，但可獲得與其相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。但該方法操作相對?fù)雜，需要術(shù)者有較熟練的手術(shù)技巧。

對于脛骨平臺骨折的治療，除了恢復(fù)脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)及堅強固定，及時發(fā)現(xiàn)并處理合并的半月板及側(cè)副韌帶損傷，也是保證患者關(guān)節(jié)功能的重要一環(huán)?；颊呔驮\時由于腫脹和疼痛比較嚴(yán)重，不能很好的配合醫(yī)生進行有效的體格檢查，容易漏診這些合并傷，最終嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能[7-8]。因此，對于脛骨平臺骨折患者，必須將MRI檢查術(shù)前的常規(guī)檢查，同時在術(shù)中必須仔細(xì)探查，以免發(fā)生漏診。

從本組患者的治療效果可以看出，微創(chuàng)小切口脛骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 楊惠光,姜雪峰,張云慶,等.脛骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(9):760-761.

[2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1035.

[3] 丁洪偉.脛骨平臺骨折的手術(shù)治療及相關(guān)問題[J].中醫(yī)正骨, 2005,17(12):34.

[4] 侯樹勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:1208-1211.

[5] 尹海建,余金結(jié),袁之木,等.脛骨近端鎖定加壓鋼板(LCP)在治療脛骨平臺骨折中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥,2010,23(3):459-460.

[6] 羅從風(fēng),姜銳,胡承方,等.微創(chuàng)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍復(fù)雜骨折折效比較[J].中華骨科雜志,2006,26(7):454-458.

[7] 朱東紅.切開復(fù)位鎖定加壓高爾夫球棒骨板固定治療脛骨平臺骨折[J].中醫(yī)正骨,2012,24(3):52-53.

[8] 陳紅衛(wèi),趙鋼生,鮑豐.脛骨平臺骨折45例治療分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(6):454-455.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.033

廣東 528000 佛山市中醫(yī)院（黃文 謝國雄）