徐國(guó)源 卜遲文

41例粘連性腸梗阻臨床治療方式的選擇與療效分析

徐國(guó)源 卜遲文

目的 探討粘連性腸梗阻治療方式的選擇及療效。方法 對(duì)江蘇省連云港監(jiān)獄醫(yī)院及灌云縣人民醫(yī)院2007年1月～2013年6月收治的41例粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療及手術(shù)治療病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 41例患者中，急診手術(shù)3例，保守治療38例，成功29例，中轉(zhuǎn)手術(shù)9例，所有患者治愈，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 粘連性腸梗阻，尤其是早期炎性腸梗阻，除有急診手術(shù)指征外，均應(yīng)先行保守治療，大部分可緩解，保守治療效果不明顯有可能發(fā)生腸絞窄時(shí)，要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)。

粘連性腸梗阻；保守治療；手術(shù)治療

腸梗阻是不同原因引起的一組臨床癥候群，為外科常見(jiàn)的急腹癥之一，而粘連性腸梗阻在臨床腸梗阻病例中占較大比例，其治療方法的選擇及手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握，對(duì)降低病死率具有重要臨床意義。江蘇省連云港監(jiān)獄醫(yī)院及灌云縣人民醫(yī)院于2007年1月～2013年6月共收治粘連性腸梗阻41例，經(jīng)治療后取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者中，男32例，女9例；年齡19～72歲，平均（45.68±29.25）歲；發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)12d。41例均有手術(shù)史，其中消化道手術(shù)史36例；婦產(chǎn)科手術(shù)史5例；術(shù)后早期炎性腸梗阻19例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 41例主要癥狀為腹痛、腹脹、惡心嘔吐、肛門(mén)停止排便及排氣。檢查體征均有不同程度的腹部膨隆，部分有腸型，有3例有腹膜刺激征。患者均攝X線(xiàn)腹部立位平片，均顯示腸腔擴(kuò)張有氣液平面，部分病例呈階梯樣氣液平面，2例出現(xiàn)“假腫瘤”征象。

1.3 治療方法 41例患者均先進(jìn)行禁食，持續(xù)腸胃減壓，補(bǔ)液糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，預(yù)防感染和對(duì)癥處理等基礎(chǔ)治療，同時(shí)采用大承氣湯和液體石蠟交替胃管注入或溫肥皂水灌腸導(dǎo)瀉。通過(guò)密切觀察患者腹部體征及連續(xù)動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有絞窄性腸梗阻趨勢(shì)或出現(xiàn)腸絞窄，立即進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式為單純粘連松解8例；粘連松解加腸切除端端吻合3例；粘連松解加小腸排列1例。

2 結(jié)果

本組41例均痊愈。急診手術(shù)3例，保守治療38例中，29例保守治療后病情逐步緩解而痊愈，9例因非手術(shù)治療效果較差或出現(xiàn)絞窄性腸梗阻征兆而中轉(zhuǎn)手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腸梗阻以機(jī)械性梗阻最多見(jiàn)，近年來(lái)由于因嵌頓疝引起的腸梗阻相對(duì)下降，粘連性腸梗阻病例明顯增多，占各類(lèi)梗阻的20%～40%[1]，其發(fā)病原因包括腹部手術(shù)、腹部炎癥、腹部損傷及出血等，臨床上以手術(shù)后粘連為多見(jiàn)[2-3]。腹部手術(shù)后約94%的患者存在不同程度的腹腔內(nèi)粘連[4]，其中術(shù)后早期炎性腸梗阻占有較大比例。本組41例患者中均有腹部手術(shù)史，其中術(shù)后早期炎性腸梗阻為19例，占46.34%。

粘連性腸梗阻患者在就診時(shí)絕大部分無(wú)絕對(duì)手術(shù)指征，尤其是術(shù)后早期炎性梗阻，此時(shí)腸粘連和腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，如果手術(shù)治療，不僅手術(shù)范圍較大而且不易確定梗阻部位。另外，此類(lèi)腸梗阻具有特異性，多為纖維素性粘連所引起，容易被吸收，當(dāng)炎癥被控制后，腸梗阻的癥狀隨之消失，發(fā)生腸絞窄的可能性較小[5]。因此，只要做好基礎(chǔ)治療，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以及積極有效的抗生素和激素的使用，多數(shù)患者在保守治療1～2周后癥狀逐漸消退。本組19例炎性腸梗阻經(jīng)保守治療均解除了梗阻，另外10例慢性粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療亦癥狀緩解而痊愈。

由于粘連性腸梗阻的病程是動(dòng)態(tài)過(guò)程，單純性腸梗阻可隨時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻，故手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握是提高治療效果的關(guān)鍵，粘連性腸梗阻有10%～25%遲早會(huì)發(fā)生狹窄[6]，因此，我們必須動(dòng)態(tài)觀察病程。影像學(xué)檢查是一簡(jiǎn)單有效易行的方法，連續(xù)定期X線(xiàn)檢查，觀察腸管的擴(kuò)張程度及氣液平面的增減，判斷有無(wú)絞窄或絞窄趨勢(shì)，從而決定是否中止保守治療[7]，為把握好手術(shù)時(shí)機(jī)提供依據(jù)。一般有下列情況應(yīng)考慮有腸絞窄發(fā)生的可能：(1)持續(xù)性腹痛不緩解，腹脹逐漸加重；(2)嘔吐頻繁發(fā)生且為血性或肛門(mén)排出血性液體；(3)有明顯腹膜炎體征且腹穿為血性液體；(4)腸型固定，不隨體位而改變，可觸及孤立脹大的腸袢；(5)影像動(dòng)態(tài)檢查可見(jiàn)腸管擴(kuò)張逐漸增大，氣液平面逐漸增寬。另外，我們認(rèn)為，粘連性腸梗阻如果保守治療72～96h病情仍未緩解，即使病情沒(méi)有明顯加重，也應(yīng)視為保守治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的非手術(shù)治療，腸管始終處于膨脹狀態(tài)，管壁高度水腫，從而極易發(fā)展為絞窄性腸梗阻。本組患者中有9例經(jīng)保守治療3d后，癥狀體征無(wú)明顯改善，并出現(xiàn)上述征象而中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中證實(shí)腸管發(fā)生缺血、水腫，且呈暗紅色，粘連松解后腸壁血運(yùn)迅速恢復(fù)，腸管蠕動(dòng)逐漸正常，避免了腸壞死的發(fā)生。

粘連性腸梗阻呈多樣化，采用手術(shù)方式有粘連松解、短路吻合、腸切除等。無(wú)論行何種手術(shù)，都應(yīng)遵循分離粘連，解除梗阻，保護(hù)正常腸管，恢復(fù)腸道生理連續(xù)性的手術(shù)原則。松解束狀粘連時(shí)，應(yīng)將粘連帶全部切除，廣泛性粘連時(shí)應(yīng)采用銳性剝離，而推、撐等鈍性剝離方式會(huì)造成腸管漿膜破損，形成再次粘連。值得注意的是，粘連可多處發(fā)生，故在手術(shù)中應(yīng)盡量將所有腸管進(jìn)行探查。

綜上所述，粘連性腸梗阻臨床治療比較棘手，對(duì)于梗阻的嚴(yán)重程度的判斷，以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是十分重要的。粘連性腸梗阻應(yīng)在保守治療基礎(chǔ)上，對(duì)其病情進(jìn)行仔細(xì)嚴(yán)密的觀察，對(duì)于保守治療后效果欠佳甚至發(fā)生惡化的患者，要及時(shí)調(diào)整治療方案[8]，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)，防止腸絞窄，以提高治愈率。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：456.

[2] 徐志剛.鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療老年患者術(shù)后粘連性腸梗阻的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（11）：62-63.

[3] 黃永煉.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（11）：74-76.

[4] 仲劍平，印慨.粘連性腸梗阻的預(yù)防[J].臨床外科雜志，2000，8（2）：106-107.

[5] 唐·蘇雅拉圖，張連陽(yáng).腸梗阻599例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（8）：492-493.

[6] 周文浩，羅由平，劉寧.粘連性腸梗阻治療方法選擇及療效分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（2）：107-108.

[7] 楊建芬，李寧，黎介壽.術(shù)后腸梗阻的診斷及治療（附137例報(bào)告）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25（2）：730-731.

[8] 張翀，鄧海，張琳，等.粘連性腸梗阻的臨床治療效果研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（11）：1630-1632.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.027

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