徐輝 付慶新 錢立霞

手術(shù)室腔鏡器械清洗滅菌新進展

徐輝 付慶新 錢立霞

目的 了解我國自1991年開展第1例腹腔鏡手術(shù)近30年來醫(yī)院內(nèi)鏡手術(shù)后器械清洗環(huán)節(jié)的歷史及現(xiàn)狀。方法 總結(jié)目前國內(nèi)先進的內(nèi)鏡器械清洗方法和操作規(guī)范。結(jié)果 隨著內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的制定，內(nèi)鏡的清洗消毒越來越正規(guī)化。結(jié)論 要正確發(fā)揮和利用目前清洗的優(yōu)勢，加強工作人員對相關(guān)理論知識的學習和技能的掌握，推廣先進和有效的內(nèi)鏡清洗技術(shù)，提高內(nèi)鏡清洗質(zhì)量，減少由于器械清洗不徹底導致的醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

內(nèi)鏡；超聲清洗；多酶清洗；手術(shù)室；清洗檢測

腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦輕，術(shù)后恢復快等優(yōu)點，受到患者和手術(shù)醫(yī)生的歡迎，成為治療疾病的常用術(shù)式。作為入侵式的診療手段，腔鏡技術(shù)在應(yīng)用過程中如未能采取合理的清洗滅菌措施，可能將感染性因子傳播給其他患者，增加醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率，威脅患者的生命安全[1]。因此，器械的再處理問題引起多方面的關(guān)注。于2004年出臺了《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，根據(jù)規(guī)范要求增加相應(yīng)的清洗滅菌設(shè)備，并且詳細制定了器械清洗的流程[2]。經(jīng)過多年的實踐，不斷地改革和完善，優(yōu)化管理流程，整合資源，真正做到資源共享。相關(guān)方法和體會總結(jié)如下。

1 國內(nèi)最新腔鏡器械清洗現(xiàn)狀

1.1 腔鏡清洗準備用物 酸化水和流動水清洗消毒槽[3]，負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施，與所采用的消毒滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒滅菌器械、50mL注射器、各種型號刷子、紗布、棉棒等消耗物品。另外，還有工作人員工作中防護用品，防滲透工作外衣、帽子、口罩、防護眼鏡、袖套、防針刺手套等[2]。

1.2 腔鏡清洗流程

1.2.1 初洗 使用酸化水[3]沖洗內(nèi)鏡器械表面的血塊、膿、蛋白質(zhì)、粘液、油污等，用高壓水槍沖灌吸引孔道和各種軸節(jié)部分，并用特制的軟毛刷刷洗各個部件的管腔部分[4]。

1.2.2 酶洗加超聲震蕩 初洗干凈后再將器械浸泡于盛有稀釋濃度為1∶150的3mol/L安必潔快速多美清洗液的超聲機中，多酶能快速溶解各種微生物，利于小血痂的脫離，5min后取出[5-6]。

1.2.3 精洗 多酶浸泡加超聲后的內(nèi)鏡器械[1]，用流動水沖洗，采用合適型號的軟毛刷清洗器械官腔部分，再用高壓水槍持續(xù)沖洗，徹底去除管道內(nèi)多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面[6]。

1.2.4 吹干 高壓氣槍吹干器械的表面及官腔，保持干燥避免水分過多引起滅菌儀器的報警[7]。

1.2.5 監(jiān)測 為保證滅菌效果，清洗后的器械應(yīng)對其質(zhì)量進行常規(guī)檢測再進行滅菌[8]。美國感染與流行病學專業(yè)協(xié)會（APIC）2000版的軟式內(nèi)鏡感染控制規(guī)范指出：清洗后的活檢鉗肉眼觀察發(fā)現(xiàn)刀口上有殘留的有機物，可影響消毒或滅菌劑的穿透，可導致消毒和滅菌的失敗[9]。使用放大鏡檢查器械的軸節(jié)處，用白紗布擦拭螺旋關(guān)節(jié)部位或使用專用試劑抽測清洗效果是必要的。并且用放大鏡檢查光線、攝像線及器械的咬合面是否完整有無破損，如有缺損應(yīng)及時更換，再進行滅菌處理。

1.2.6 打包 內(nèi)鏡器械放置在專用器械包裝盒內(nèi)[10]，按標識分類碼放不能交叉重疊，使用專用腔鏡成套器械消毒盒或使用雙層專用無紡布打包。使用無紡布包裝時要保證無紡布無破損，容器內(nèi)正面放置化學指示卡打包后用化學指示膠貼粘貼[11]。操作中注意器械容器內(nèi)官腔兩端應(yīng)通暢，選擇合適的包裝材料和指示卡。

1.2.7 滅菌方法 目前國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的滅菌方法有預(yù)真空壓力蒸汽滅菌法、環(huán)氧乙烷滅菌法滅菌、低溫等離子體滅菌、高壓蒸汽滅菌法[12]。根據(jù)器械要求選擇合適的滅菌方法。不能高溫高壓的物品盡量使用環(huán)氧乙烷滅菌或低溫等離子體滅菌。（1）預(yù)真空壓力蒸汽滅菌法。利用機械抽真空的方法，將鍋內(nèi)冷空氣抽出98%以上，使滅菌柜內(nèi)形成負壓，蒸汽得以迅速穿透到物品內(nèi)部進行滅菌。溫度達到132℃或以上開始滅菌[13]，一般滅菌時間為4min。但是不適用于不耐高溫的器械，如某些品牌的攝像系統(tǒng)。（2）低溫等離子體滅菌法。其原理是高濃度（60%）的過氧化氫注入滅菌腔內(nèi)后，以等離子體狀態(tài)存在。等離子體含有大量的紫外線光子和活性物質(zhì)，與微生物體內(nèi)的蛋白質(zhì)和核算物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)導致微生物迅速思維，從而達到滅菌目的。適用于內(nèi)鏡、不耐熱器材、各種金屬、玻璃等物品，注意能吸收水分和氣體及官腔小于3mm的器械、物品不能用等離子體滅菌，包裝時應(yīng)選擇專用包裝材料[11]。其特點是低溫、快速、無毒物殘留、對耐濕熱不耐干熱的醫(yī)療器械很合適。3種不同的雙循環(huán)模式所需時間小于66min，快速模式僅為40min，節(jié)約了手術(shù)等候時間，提高了手術(shù)間和手術(shù)器械的利用率及手術(shù)工作人員工作效率[12]。（3）環(huán)氧乙烷滅菌。適用范圍很廣泛，幾乎所有器械均可以采用此類滅菌方法。但是由于經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的物品，滅菌和排氣時間為

12h，經(jīng)過通風使環(huán)氧乙烷全部揮發(fā)后再使用。時間過程較長，不適用于連臺手術(shù)[13]。

2 存在的問題

2.1 清洗過程應(yīng)注意的問題 有研究表明，器械染血后應(yīng)在2h內(nèi)完成清洗[14]。這段時間內(nèi)的血液還未完全干結(jié)，如物品上有機物變干，則清洗時很難將有機物徹底去除。采用規(guī)范的清洗方法，無論是機械清洗還是手工清洗都能保證器械的清洗質(zhì)量。

2.2 多酶清洗中應(yīng)注意的問題 多酶清洗的目的在于去除物體表面微生物，提高清洗治療和高清潔效率。多酶清洗時應(yīng)注意以下問題：（1）多酶應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配[15]，因2～3h后其活性會逐漸下降；（2）浸泡時間為5～20min，如采用超聲和攪拌可縮短浸泡時間；（3）水溫應(yīng)為30℃～40℃[16]，低于30℃時會造成血液凝固，增加清洗的難度，而高于45℃時酶的活性會下降。（4）酶洗劑不能噴霧[17]，應(yīng)按清洗要求穿合適的衣服并戴手套和眼罩等，避免接觸人體皮膚等組織，一旦接觸，應(yīng)立即用清水沖洗；（5）酶洗液應(yīng)一次性使用，且因其只有清洗作用而無消毒能力，浸泡過的內(nèi)鏡盒應(yīng)定期消毒，以減少交叉感染。

3 小結(jié)

任何殘留在醫(yī)療器械上的有機物質(zhì)，如血塊、膿、蛋白質(zhì)、黏液、油污等，都會妨礙微生物與有毒氣體的接觸，且會產(chǎn)生細菌保護膜而影響滅菌效果，故滅菌前完全的清洗是非常重要的[1,18]。超聲清洗能夠減輕工作人員的勞動強度，提高工作效率，采用人工刷洗和超聲清洗想結(jié)合的洗滌方式其合格率大大提高。超聲清洗過程受多參數(shù)影響，需要盡快培養(yǎng)接受過正規(guī)的清洗工作的訓練和控制感染相關(guān)內(nèi)容學習的專職人員擔任清洗工作。在實際操作中，器械清洗過程的每一個環(huán)境都要保持嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，真正了解和遵循超聲清洗的要領(lǐng)和規(guī)則，用科學的方法對清洗后滅菌前的器械進行日常監(jiān)測，才能實現(xiàn)內(nèi)鏡器械徹底的清洗和真正的滅菌確保手術(shù)患者的安全[1]。

目前，醫(yī)院所執(zhí)行的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《內(nèi)鏡器械清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等對超聲清洗質(zhì)量的控制和檢測尚缺乏明確的、操作性強的規(guī)定。而各級醫(yī)院對規(guī)范的執(zhí)行程度差別較大，建議有關(guān)部門針對醫(yī)院應(yīng)如何定期對超聲清洗效能進行監(jiān)測、具體的檢測方式和依據(jù)，盡快指出指導的意見。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.005

北京 100034 北京大學第一醫(yī)院二部手術(shù)室 （徐輝 付慶新錢立霞）