包小平 王勇

腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎198例臨床探討

包小平 王勇

目的 探討對急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊手術(shù)的臨床效果、注意要點。方法 選擇2011年4月～2013年5月上海市江灣醫(yī)院外科實施腹腔鏡膽囊手術(shù)的急性膽囊炎患者198例，回顧性分析患者的臨床資料。結(jié)果 198例患者中中轉(zhuǎn)開腹3例，無死亡病例；1例患者出現(xiàn)膽囊床迷走膽管膽瘺，經(jīng)負(fù)壓球持續(xù)引流1周而治愈；2例患者術(shù)后出現(xiàn)主操作孔感染，經(jīng)換藥引流后治愈；患者術(shù)后住院7～40d；患者術(shù)后保持6個月隨訪，無其余并發(fā)癥出現(xiàn)，輔助檢查顯示正常。結(jié)論 對急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊全切除術(shù)效果確切，安全可行。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊手術(shù)；并發(fā)癥

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥；其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有顯著的觸痛和腹肌強直。約95%的患者合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的患者未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎[1-2]。作為常見的普外科急腹癥之一，急性膽囊炎在傳統(tǒng)保守治療無效時，一般需要實施腹腔鏡膽囊手術(shù)，但手術(shù)都存在潛在危險，易導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)甚至各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為探討對急性膽囊炎患者實施腹腔鏡膽囊手術(shù)的臨床效果、注意要點以及不良并發(fā)癥，本研究選擇月上海市江灣醫(yī)院外科實施腹腔鏡膽囊手術(shù)的急性膽囊炎患者198例，回顧性分析患者的臨床資料，并總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月～2012年5月上海市江灣醫(yī)院外科實施腹腔鏡膽囊手術(shù)的急性膽囊炎患者198例，其中男93例，女105例；患者年齡19～84歲，平均年齡（54.62±12.33）歲，其中>70歲的高齡患者有19例；既往典型膽絞痛歷史患者90例，病程3個月～21年；慢性膽囊炎急性發(fā)作患者177例，急性膽囊炎21例，伴隨膽囊結(jié)石患者159例；患者急性發(fā)作病程2h～6d；患者存在既往手術(shù)史的23例；合并高血壓患者32例，糖尿病19例，腦血管病8例；患者臨床表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛、嘔吐、惡心，10例患者伴隨輕度黃疸，急性發(fā)作患者腹痛1～7d不等，中位發(fā)作時間為（3.0±1.5）d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前 患者首先實施術(shù)前檢查，包括超聲、上腹部CT、血尿糞、肝腎功能電解質(zhì)及淀粉酶、胸部X線片以及心電圖；患者術(shù)前實施抗感染、補液、禁食、禁水。196例患者術(shù)前甘油灌腸劑灌腸。

1.2.2 手術(shù) 腹腔鏡膽囊切除：患者實施全身麻醉，氣管插管，實施常規(guī)臍孔穿刺建立氣腹，保持氣腹壓力12～15mmHg；實施三孔或四孔法操作，對于膽囊積液明顯或者腫大張力較高患者首先實施穿刺抽液減壓，明確膽囊頸管交界處及膽囊三角區(qū)腫大淋巴結(jié)，確定膽囊動脈可能的走行，以Rouviere溝作為標(biāo)志，找到安全三角后自后三角開始分離[4]，使膽囊頸部前后組織掏空，呈現(xiàn)“象鼻征”，分離出膽囊動脈，膽囊動脈予可吸收夾夾閉后電凝離斷，最后確認(rèn)處理膽囊管。急性膽囊炎者多半伴有結(jié)石頸部嵌頓，可致膽囊鉗夾及牽引困難，術(shù)區(qū)術(shù)野顯露受限，影響手術(shù)操作及成敗，可嘗試膽囊減張后向膽囊內(nèi)推移松動結(jié)石。膽囊床以電凝棒電灼，術(shù)后沖洗腹腔，膽囊床常規(guī)留置負(fù)壓球行膽囊床引流。

2 結(jié)果

198 例患者手術(shù)時間 45～190min，平均（74.38±6.29）min；術(shù)中出血10～95ml；術(shù)后引流量15～285ml；患者中中轉(zhuǎn)開腹3例，無死亡病例；術(shù)后膽囊全切患者1～7d移除引流管。

中轉(zhuǎn)開腹3例患者中，1例為既往有腹部手術(shù)史，腹腔廣泛粘連，無法建立氣腹及顯露術(shù)野；1例為膽囊三角區(qū)瘢痕樣粘連改變，腹腔鏡下分離困難，強行分離風(fēng)險極大，故放棄腹腔鏡而中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)，1例為三角區(qū)膽囊動脈后支回縮出血，腔鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開腹。2例患者術(shù)后出現(xiàn)主操作孔感染，經(jīng)換藥引流后治愈；1例患者膽囊床迷走膽管膽瘺，經(jīng)負(fù)壓球持續(xù)引流1周后自愈；患者術(shù)后住院6～32d；患者術(shù)后保持6個月隨訪，無其余并發(fā)癥出現(xiàn)，輔助檢查顯示正常。

3 討論

急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)中、術(shù)后可能會出現(xiàn)不同類型的并發(fā)癥。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，本研究總結(jié)手術(shù)的一些要點以及注意事項如下。（1）首先是解剖平面的確定：膽囊壺腹是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中最重要的標(biāo)志。膽囊壺腹與膽囊管交界部解剖學(xué)位置恒定，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需要辨認(rèn)的最重要標(biāo)志。膽囊炎急性發(fā)作患者可能壺腹部顯示不清，記住Rouviere溝在分離膽囊管時的標(biāo)示作用，發(fā)現(xiàn)管道在Rouviere溝以下一定要警惕，可能就是膽總管，Rouviere溝以上解剖分離則相對安全。分離時，本著“寧傷膽，勿傷肝”的原則[5]，保持足夠的耐心和細心，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)成功的基本條件；正確的手術(shù)平面的確定對于減少手術(shù)副損傷及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。（2）急性膽囊炎手術(shù)時術(shù)中出血是影響手術(shù)成敗的主要原因之一，急性膽囊炎的膽囊及其周圍組織因處于炎癥期，充血水腫明顯，組織分離及鉗夾均極易出血，導(dǎo)致Calot三角解剖不清，影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作時的視野，稍有不慎易造成術(shù)中出血，甚至中轉(zhuǎn)開腹[6]。術(shù)中除了動作輕柔、避免盲目分離鉗夾及電凝外，吸引器鈍性分離、吸刮法熟練應(yīng)用是重要手段。膽囊頸部淋巴結(jié)有助于膽囊動脈的定位預(yù)判，分離膽囊動脈時不要忽視了膽囊動脈后支可能的存在，對于變異的膽囊動脈及膽囊動脈后支[7]，在分離Calot三角時要格外小心，切莫誤傷，若不慎誤傷后，先小紗布壓迫止血，冷靜思考后在保持鎮(zhèn)定的前提下沖洗、吸盡局部積血后，看清出血部位或血管殘端，鈦夾或縫合徹底止血，千萬不要盲目鉗夾或電凝止血，否則極易造成肝外膽道系統(tǒng)及其他副損傷而導(dǎo)致難以預(yù)料的后果[8]；本組1例中轉(zhuǎn)開腹患者就是因為膽囊動脈后支不慎斷裂回縮出血，止血困難而中轉(zhuǎn)開腹。（3）分離Calot三角區(qū)時，腹腔鏡下后三角的顯露及分離較開腹膽囊切除有較大優(yōu)勢，先通過解剖膽囊后三角可清晰顯露膽囊壺腹和膽囊管的解剖關(guān)系，進一步分離前三角區(qū)通常可明確“三管一壺”的關(guān)系，分離時時刻牢記“寧傷膽囊，不傷膽管”，游離出膽囊管后，用分離鉗緊貼壺腹前后貫通，避免強行暴力。（4）切除膽囊時，避免強行上提膽囊，以防夾閉時損傷膽總管，夾閉切斷膽囊管之前，再次確認(rèn)“象鼻征”，才可能做到萬無一失。（5）患者膽囊明顯腫大或者存在高張力時，首先實施穿刺膽囊減壓對于手術(shù)的順利開展有很大的幫助。（6）目前，術(shù)后留置引流管的指征為：術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥水腫嚴(yán)重，腹腔內(nèi)炎癥滲出較多，或術(shù)中膽囊完整性破壞，膿性膽汁外溢者，或?qū)ρ芗澳懩掖蔡幚聿粷M意者，留置引流管便于術(shù)后觀察；我們的體會是常規(guī)放置負(fù)壓球引流管于膽囊床，即便無分泌物引出，術(shù)后一日拔除亦對患者無較大影響，本組1例患者膽囊床迷走膽管瘺，僥幸通過負(fù)壓球引流1周后治愈，避免了再次手術(shù)治療。

總之，充分的術(shù)前評估和預(yù)判，術(shù)中冷靜仔細操作，注意要點，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，實施急性膽囊炎腹腔鏡膽囊全切除術(shù)效果確切，安全可行。

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Objective To explore the clinical effect of laparoscopic operation, the implementation of the patients with acute cholecystitis points.Method During the period from April 2011 to May 2013， clinical data of 198 patients with acute cholecystitis laparoscopic gallbladder operation were retrospectively analyzed. Results All patients in the laparotomy in 3 cases, there was no death case; 1 patient had gallbladder bile biliary fi stula, the negative pressure ball drainage and cured after a week; the main operating hole infection occurred in 2 cases of postoperative patients after dressing change, cured after drainage; postoperative hospitalization days 7-40; 6 months follow-up. No other complications occurred, auxiliary examination was normal. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis patients total resection is effective, safe and feasible.

Acute cholecystitis; Laparoscopic operation; Complications

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.046

上海 200434 上海市江灣醫(yī)院外科（包小平 王勇）