王 晶，楊小科

(1.中國社會(huì)科學(xué)院 社會(huì)學(xué)研究所，北京 100732；2.中國社會(huì)科學(xué)院 研究生院，北京 102488)

中國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的制度選擇與發(fā)展反思

王 晶1，楊小科2

(1.中國社會(huì)科學(xué)院 社會(huì)學(xué)研究所，北京 100732；2.中國社會(huì)科學(xué)院 研究生院，北京 102488)

20世紀(jì)80年代以來，農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)供給很大程度上受到政府治理模式的影響，在市場(chǎng)化社會(huì)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)橹鹄缘氖袌?chǎng)主體，公共資源配置不公平性成為一種普遍性的問題。而在當(dāng)前社會(huì)結(jié)構(gòu)中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受到行政體制的嚴(yán)重制約，造成基本功能萎縮。在進(jìn)一步的基層衛(wèi)生改革中，需要重構(gòu)政府、市場(chǎng)與供給者的關(guān)系，探索有效的激勵(lì)機(jī)制。

總體性社會(huì)；市場(chǎng)社會(huì)；行政社會(huì)；基層醫(yī)療服務(wù)

一、引 言

基層醫(yī)療服務(wù)不僅需要從醫(yī)療服務(wù)體系自身去梳理，更需要從基層醫(yī)療服務(wù)所嵌入的社會(huì)制度中去考察。特定歷史背景下，一種社會(huì)制度直接主導(dǎo)了基層醫(yī)療服務(wù)的傳遞形式，本文對(duì)80年代以后農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生改革路徑進(jìn)行考察，分析基層醫(yī)療服務(wù)制度的演變邏輯，同時(shí)反思醫(yī)療衛(wèi)生制度背后的社會(huì)治理問題。

王春光等曾經(jīng)對(duì)中國社會(huì)的發(fā)展軌跡進(jìn)行了一個(gè)理論上的劃分，1949年以來中國社會(huì)現(xiàn)代化進(jìn)程大致可以分為三個(gè)階段：改革前的總體性社會(huì)、改革后到上世紀(jì)90年代后期的市場(chǎng)社會(huì)和21世紀(jì)初的行政社會(huì)。在總體性社會(huì)下，國家壟斷了絕大部分稀缺的資源和結(jié)構(gòu)性的社會(huì)活動(dòng)空間，而社會(huì)、市場(chǎng)基本上失去了存在的制度性空間[1]3[2]。在市場(chǎng)社會(huì)下，市場(chǎng)被視為解決一切問題的手段，國家將一些公益事業(yè)、公共服務(wù)交給了市場(chǎng)來解決，放棄應(yīng)該承擔(dān)的公共職責(zé)和功能。而到了行政社會(huì)，政府一方面放權(quán)于社會(huì)，另一方面不希望喪失行政動(dòng)員能力，因此，在政策選擇上左右搖擺，觸角經(jīng)常伸向社會(huì)各個(gè)角落，模糊政府與社會(huì)和市場(chǎng)的分工和合作，削弱社會(huì)聯(lián)系的紐帶、社會(huì)共同體的自主性和自治能力。這個(gè)社會(huì)發(fā)展階段的劃分對(duì)我們分析基層醫(yī)療服務(wù)制度變遷非常有價(jià)值，在不同的社會(huì)形態(tài)下，基層醫(yī)療服務(wù)通過什么樣的機(jī)制傳輸?shù)矫癖?，基層醫(yī)療服務(wù)的資源如何配置，這樣的服務(wù)供給和資源配置如何與當(dāng)時(shí)的社會(huì)制度扭絞在一起是本文希望挖掘的問題，同時(shí)對(duì)于當(dāng)下如火如荼的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革也有反思價(jià)值。

二、“市場(chǎng)社會(huì)”下的農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，高度集權(quán)的政治經(jīng)濟(jì)體制，革命性的政治動(dòng)員機(jī)制，保證了合作醫(yī)療資金得以有效籌集，同時(shí)也保證了基層醫(yī)療服務(wù)供給可以借由半農(nóng)半工的赤腳醫(yī)生實(shí)現(xiàn)低成本供給[3]。20世紀(jì)80年代，農(nóng)村實(shí)行“聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”改革，開始以戶為單位進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)與農(nóng)產(chǎn)品經(jīng)營，公社、大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)所有制形式均已解體，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)不復(fù)存在。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度主要依賴于人民公社集體的動(dòng)員能力才能實(shí)現(xiàn)最大范圍的籌資，“皮之不存毛將焉附”，隨著人民公社體制的解體，合作醫(yī)療制度大范圍的土崩瓦解[4]。同時(shí)，原有體系下的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化為新體制下的個(gè)體開業(yè)醫(yī)生。個(gè)體開業(yè)醫(yī)生與原來的赤腳醫(yī)生在性質(zhì)上具有本質(zhì)的差異，赤腳醫(yī)生的工資來源于集體經(jīng)濟(jì)收益，而個(gè)體開業(yè)醫(yī)生的收入來源于自負(fù)盈虧的經(jīng)營收益。90年代之后，隨著城市化的加速，城鄉(xiāng)人口劇烈流動(dòng)，城市打工人群的收入已經(jīng)超過了部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入，鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量開始大量降低。特別是在中西部地區(qū)，隨著人口大量外遷，留守農(nóng)村的人口越來越稀少，因此不少鄉(xiāng)村醫(yī)生放棄了子承父業(yè)的世家經(jīng)歷，成為一名普通的農(nóng)民工。

而對(duì)于留守農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，如何維持生存也是一個(gè)挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的赤腳醫(yī)生與村民之間是處在“熟人關(guān)系”的鄉(xiāng)土社會(huì)之下，人與人之間具有樸素的信任關(guān)系，村民與鄉(xiāng)村醫(yī)生之間看病賒賬現(xiàn)象很是普遍。到90年代以后，賒賬現(xiàn)象也拖垮了一部分鄉(xiāng)村診所。從資金鏈條上來講，鄉(xiāng)村診所面對(duì)的服務(wù)對(duì)象少則一個(gè)村，多則不過數(shù)個(gè)村的村民，達(dá)不到一定的就醫(yī)規(guī)模。而政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)貼已經(jīng)寥寥無幾，更不可能覆蓋鄉(xiāng)村醫(yī)生一級(jí)。在2003年之前，可以生存下來的鄉(xiāng)村醫(yī)生大都是子承父業(yè)的中醫(yī)，在給農(nóng)民看病的同時(shí)也兼賣藥勉強(qiáng)為生。2003年以后，情況有所改觀。2003年政府開始啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型合作醫(yī)療制度實(shí)行門診賬戶和大病統(tǒng)籌的籌資方式，在基層采取“定點(diǎn)診所”的管理制度，門診賬戶的資金只能在定點(diǎn)診所進(jìn)行消費(fèi)，農(nóng)民看病費(fèi)用只有在定點(diǎn)診所消費(fèi)才能報(bào)銷，所以在2003年以后基本實(shí)現(xiàn)了一個(gè)行政村一個(gè)診所，原來沒有診所的行政村，也聘用了新的鄉(xiāng)村醫(yī)生。2008年筆者在河南調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，一些鄉(xiāng)村醫(yī)生為了得到定點(diǎn)診所的指標(biāo)，甚至不惜以賄賂的形式獲得政府的指定，而實(shí)際上部分鄉(xiāng)村診所設(shè)立以后，由于醫(yī)生的診療水平和經(jīng)驗(yàn)不足，也僅僅是起到了賣藥的功能。但是無論如何，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室從80年代的衰落，到2000年以后的重新恢復(fù)，畢竟是一個(gè)良性的過程。特別是對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)來講，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的設(shè)立，對(duì)于農(nóng)民看小病節(jié)省了高昂的交通成本。

除了村衛(wèi)生室之外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)民就醫(yī)最常選擇的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于承上啟下的位置，一方面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要對(duì)所覆蓋的人口提供基本的醫(yī)療服務(wù)和公共服務(wù)；另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)有對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的責(zé)任。在80年代以后的市場(chǎng)化浪潮中，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名義上是公立的事業(yè)單位，但實(shí)際上已經(jīng)變成自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的市場(chǎng)化主體，政府僅承擔(dān)部分編制內(nèi)人員的基本工資，如案例1所示，部分經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的中西部地區(qū)僅能按照差額支付部分醫(yī)務(wù)人員的基本工資，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存完全靠自身是否能吸引足夠的病人，是否能夠激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員開大處方、多做檢查，最大限度的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收，以此來維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

案例1：一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次差額

克什克騰旗SY鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院位于克什克騰旗高速公路旁，交通較為便利。該鄉(xiāng)鎮(zhèn)下轄6個(gè)村，覆蓋的人口為2 000人。當(dāng)?shù)氐呢?cái)政經(jīng)費(fèi)預(yù)算只保工人工資，當(dāng)?shù)刎?cái)政按衛(wèi)生預(yù)算的80%撥款，衛(wèi)生院再按70%發(fā)工資，工人實(shí)際到手的工資只是應(yīng)發(fā)工資的56%，也就是說實(shí)際上1 600元的工資，醫(yī)務(wù)人員能領(lǐng)到手的只有900元左右。衛(wèi)生院集中了的30%工資差額，衛(wèi)生院利用這筆資金建立了一套內(nèi)部績效工資制度，衛(wèi)生院內(nèi)部確定的考核指標(biāo)，其中包括醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)的工作數(shù)量、醫(yī)務(wù)人員的工作業(yè)績等等，總的說來，能為醫(yī)院創(chuàng)收多的員工自然獲得了較高水平的績效工資，相反可能獲得很低、甚至得不到30%的績效工資。這套指標(biāo)的設(shè)立對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制起到很重要的導(dǎo)向作用，在我們調(diào)查的SY鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分院*SY鎮(zhèn)衛(wèi)生院目前設(shè)立了一個(gè)總院，一個(gè)分院，總院的位置還在原來的永勝村內(nèi)，分院設(shè)立在鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)。分院的經(jīng)營規(guī)模遠(yuǎn)大于總院，實(shí)際的技術(shù)骨干都已轉(zhuǎn)制分院。因此雖然掛名總院，實(shí)際上已經(jīng)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分院。，醫(yī)務(wù)人員一直對(duì)80%的70%耿耿于懷，因?yàn)榉衷旱臉I(yè)務(wù)量少，因此收入水平比總院要低，所以2009年在分院工作的幾名員工基本沒有獲得這部分差額的工資。

實(shí)際上，在整個(gè)90年代，整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)從六七十年代的公益性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣再|(zhì)的牟利性組織，在農(nóng)村缺乏完善的醫(yī)療保障的背景下，最后承擔(dān)醫(yī)療成本的是最基層的農(nóng)民。在市場(chǎng)社會(huì)時(shí)代，資源配置注重效率而非公平，地方政府實(shí)際的資源配置方向扶強(qiáng)不扶弱，越是能夠適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展的組織，地方政府越有動(dòng)力去扶持其成長，而越是在市場(chǎng)機(jī)制下發(fā)展不足的組織，地方政府傾向于采取自生自滅的一種態(tài)度，市場(chǎng)失靈與政府失靈并存，這是造成基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展先天不足的根本因素[5]。在這種背景下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力發(fā)展不足，導(dǎo)致居民無論大病小病，都傾向于向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀。隨著大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的膨脹，越發(fā)有充分的理由向地方政府要求更高的財(cái)政補(bǔ)助額度，由此在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)內(nèi)部，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府財(cái)政投入之間造成了一種捆綁式的螺旋上升模式，在這個(gè)過程中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)被甩在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，這個(gè)問題是造成新醫(yī)改中基層衛(wèi)生改革難以推進(jìn)的重要原因。

三、“行政社會(huì)”下的基層醫(yī)療服務(wù)

歷經(jīng)20多年的市場(chǎng)化改革，中國的經(jīng)濟(jì)水平有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。到2013年，中國GDP達(dá)到了9萬億美元，躍居世界排名第二位；城市化率達(dá)到53.73%[6]。從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)上來看，市場(chǎng)化改革對(duì)中國經(jīng)濟(jì)增長起到巨大的推動(dòng)作用。但是從另一方面看，快速的經(jīng)濟(jì)發(fā)展積累起來的社會(huì)矛盾是同樣劇烈的，2013年，官方公布的基尼系數(shù)為0.47[7]，已經(jīng)瀕臨警戒線的水平。2009年課題組在貴州進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然一些縣平均下來的人均收入水平已經(jīng)達(dá)到小康水平，但是農(nóng)村居民的生存狀態(tài)仍然堪憂，教育和醫(yī)療是農(nóng)民最大的兩項(xiàng)支出，一旦家人患病，因病致貧、因病返貧的問題還是相當(dāng)突出。

經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿瑪?shù)賮喩?jīng)提出，貧困的根本原因在于“可行能力”的貧困，而所謂扶貧，不僅僅要扶持農(nóng)民擺脫被動(dòng)貧困，更要構(gòu)建平等的社會(huì)服務(wù)設(shè)施和社會(huì)保障水平，使農(nóng)民能夠獲得公平的基礎(chǔ)教育和基本醫(yī)療服務(wù)，才有可能從根本上改善弱勢(shì)群體的可行能力。本文主要關(guān)注點(diǎn)在基層的衛(wèi)生服務(wù)，單從衛(wèi)生投入上看，2000年以后，政府確實(shí)在不停地調(diào)整政策方向，從2003年構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2009年推出醫(yī)療體制改革的綱領(lǐng)性文件，新一屆政府正在逐步從原來的市場(chǎng)社會(huì)下放任自留的粗放社會(huì)治理模式向以民生為中心的柔性社會(huì)治理模式進(jìn)行摸索。

政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入補(bǔ)償機(jī)制是觸動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變革的核心動(dòng)力。在新醫(yī)改方案中，政府對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的性質(zhì)進(jìn)行了明確的界定，即保障其“公益性”，在手段上政府希望采取“收支兩條線”的行政辦法，進(jìn)行嚴(yán)格的預(yù)算管制，控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的營利性動(dòng)機(jī)[8]。這種維持公益性的做法，體現(xiàn)了政府重新扮演起基層醫(yī)療服務(wù)籌資和供給的責(zé)任。但是從目前農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展情勢(shì)看，實(shí)際的發(fā)展情況并不是很理想。

新醫(yī)改之前，農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生都是游離在正規(guī)體制之外，依靠業(yè)務(wù)收入和藥品加成收入維持生存。依據(jù)醫(yī)改的方案，地方政府根據(jù)自身的財(cái)政能力給予鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)貼，以貴州省務(wù)川縣為例，2012年縣級(jí)財(cái)政設(shè)定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生財(cái)政補(bǔ)貼400元，基本藥物補(bǔ)助417元。切斷藥品加成后，村醫(yī)每月基本的工資收入為817元，年終公共衛(wèi)生一次性獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)貼1 200元，一個(gè)村醫(yī)在農(nóng)村從事醫(yī)療服務(wù)的年收入為11 000元，這一收入水平遠(yuǎn)低于未實(shí)行醫(yī)改之前的收入水平，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入降低了一半以上，與城市農(nóng)民工群體相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資并沒有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生來講，如果制度環(huán)境沒有根本性的改變，只有一條“用腳投票”的退出機(jī)制。

在行政社會(huì)下，地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生具有很大的管控權(quán)限。首先，在設(shè)定合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)，執(zhí)行上級(jí)任務(wù)效率高的鄉(xiāng)村醫(yī)生更有可能獲得合作醫(yī)療定點(diǎn)的指定，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)表現(xiàn)往往成為是否能夠獲得指定的重要考量；其次，在農(nóng)村，私人醫(yī)生沒有行醫(yī)權(quán)限。在鄉(xiāng)村行醫(yī)的都是非體制內(nèi)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，他們的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)低于職業(yè)醫(yī)師。地方政府每5年會(huì)根據(jù)地方醫(yī)療需求，委托培養(yǎng)有一定文化水平的在地人才成為鄉(xiāng)村醫(yī)生，頒發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證。但鄉(xiāng)村醫(yī)生資格不同于職業(yè)醫(yī)師資格，法律上不允許開立私人診所。鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證只允許在所在地從事醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)改之后，這一規(guī)定變得更為嚴(yán)格，部分地區(qū)實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，一個(gè)行政村只允許設(shè)立一個(gè)村衛(wèi)生室，2—3個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合辦公，接受合作醫(yī)療報(bào)銷，執(zhí)行基藥政策。不希望受政策約束的鄉(xiāng)村醫(yī)生如果繼續(xù)行醫(yī)，則屬于非法行醫(yī)，衛(wèi)生監(jiān)管部門有懲處的權(quán)力，這是地方衛(wèi)生部門控制鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)改計(jì)劃的第二道法寶；第三道法寶是資金控制，在貴州某縣調(diào)查時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生每年要向政府交保證金，保證金額從5 000—10 000元不等，如果村醫(yī)在家診療*按照地方衛(wèi)生要求，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理之后，村醫(yī)需要在衛(wèi)生室進(jìn)行診療，診療用藥為基藥。、不采用基藥、沒有完成公共衛(wèi)生工作量，管理部門將從保證金中適度罰款。有了這樣的一個(gè)自上而下的集權(quán)性的控制手段，想要在鄉(xiāng)村繼續(xù)從事農(nóng)村衛(wèi)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生只能被動(dòng)的適應(yīng)體制，這樣的制度約束也招致很多鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有改革體制的不滿。

案例2：道真縣某村衛(wèi)生室

原來村里有6個(gè)村醫(yī)，合并后沒資格行醫(yī)了。后來實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，通過考試剔除了一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，現(xiàn)在石筍村只有兩個(gè)正式的村醫(yī)，能拿補(bǔ)貼，剩下的醫(yī)生行醫(yī)都屬于非法行醫(yī)，他們有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證。這些人有的實(shí)際上還在偷摸看病，自然村之間距離的比較遠(yuǎn)，單獨(dú)靠這幾個(gè)村醫(yī)集體辦公不可能解決問題。群眾的基本醫(yī)療需求解決不了。合并之后，看病的人比以前少了。政策規(guī)定村級(jí)門診不超過20元，輸液不超過40元。來村衛(wèi)生室看病的主要是小病、中年人。老年人大都出去看病?，F(xiàn)在來村衛(wèi)生室看病的大概就占患病人數(shù)的一半，一半在這看，一半去農(nóng)村個(gè)體醫(yī)生看(非法行醫(yī))。一個(gè)月大約有100多個(gè)病人，40—50個(gè)在衛(wèi)生室這里看病，還有40—50個(gè)在個(gè)體醫(yī)生那里看病。

在切斷了藥品收入之后，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生向公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型，必須在支付方式上進(jìn)行制度創(chuàng)新。與市場(chǎng)機(jī)制相比，依賴政府補(bǔ)貼維持生存是一個(gè)巨大的轉(zhuǎn)變，兩種不同的支付制度對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生可能會(huì)產(chǎn)生不同的激勵(lì)，在市場(chǎng)體制下，鄉(xiāng)村醫(yī)生的激勵(lì)在于多診斷，多賣藥，多賺錢；但是在醫(yī)改的邏輯下，鄉(xiāng)村醫(yī)生更重要的功能在于其公共性，而非醫(yī)療本身。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總體偏低，地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生給予了相當(dāng)多的任務(wù)，比如建立居民健康檔案，慢性病監(jiān)測(cè)，每月定期回訪等等，這些任務(wù)如果嚴(yán)格地按照條文上規(guī)定執(zhí)行，成本是相當(dāng)高的。在貴州這樣的山區(qū)，服務(wù)半徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過平原地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量巨大。從目前情況來看，鄉(xiāng)村醫(yī)生建立健康檔案、進(jìn)行慢性病監(jiān)測(cè)已經(jīng)占據(jù)了鄉(xiāng)村醫(yī)生相當(dāng)多的精力，但是據(jù)我們實(shí)地了解的情況，即便如此，一個(gè)鄉(xiāng)村少則幾百人，多則上千人，單單依靠一兩個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的工作力量還不足以覆蓋全部人口，更何況現(xiàn)在公共補(bǔ)貼力度不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)行公共衛(wèi)生任務(wù)時(shí)還可能有投機(jī)取巧的行為，實(shí)際公共衛(wèi)生服務(wù)力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

案例3：道真縣ZX鎮(zhèn)衛(wèi)生院

公立醫(yī)院改革之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入明顯下降了，從2009年的170萬下降到2010年的110萬元。合作醫(yī)療的結(jié)余資金較多，2010年的結(jié)余是80萬，2011年的結(jié)余是60萬元，報(bào)銷門檻提高，所以報(bào)銷少了。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的另一個(gè)問題是人才缺失。2007年正式醫(yī)務(wù)人員27人，2012年只有12人(其中有一個(gè)還是長期生病的，實(shí)際是11人)。2011年調(diào)到上一級(jí)醫(yī)院的有6人，分進(jìn)來2人，退休2人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)在一共有15個(gè)人。正常能看病的中級(jí)職稱醫(yī)師只有一個(gè)?，F(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又回到了老三件的狀態(tài)，有設(shè)備，沒有人才也不能用。B超、心電、血常規(guī)都沒有人做。比如以前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以做下腹部手術(shù)，比如闌尾炎在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做，600—700元，報(bào)銷后也就200—300元，現(xiàn)在到縣醫(yī)院，總費(fèi)用3 000多，報(bào)銷比例降低，個(gè)人還是得出2 000多。現(xiàn)在麻醉和影像人員沒有，就不能再做了。老百姓也覺得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平差，有大一點(diǎn)的病就往縣上跑。現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要業(yè)務(wù)是治療傷風(fēng)、感冒等小病。

對(duì)于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)改的主要決策有兩點(diǎn)，一是“藥品零差價(jià)”，二是“收支兩條線”。兩個(gè)決策的一個(gè)核心點(diǎn)在于恢復(fù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性，降低農(nóng)民看病費(fèi)用。從我們調(diào)查的貴州省兩個(gè)縣的情況來看，醫(yī)改對(duì)于兩個(gè)縣的影響有所不同。A縣經(jīng)濟(jì)狀況在整個(gè)市處于較低水平，執(zhí)行醫(yī)改政策并不嚴(yán)格，因此在藥品零差價(jià)和收支兩條線管理上都有一定的折扣。一旦實(shí)行藥品零差價(jià)，醫(yī)院不再能從消費(fèi)者身上收取15%的零差率，那么政府必須對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)齊15%以上的零差價(jià)的差率，但是經(jīng)濟(jì)條件較差的地方政府并沒有這個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)力對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給予補(bǔ)貼，這是問題核心所在。在貴州省的B縣，經(jīng)濟(jì)條件處于中等水平，衛(wèi)生部門執(zhí)行醫(yī)改的決心較大，在2012年所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行了藥品零差價(jià)的政策，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生收入和支出徹底脫鉤，在政策細(xì)節(jié)上甚至規(guī)定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)處方不超過30元，輸液不超過50元。執(zhí)行一年后發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)了功能性衰退，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一年住院人次和門診人次下降了36.5%。

綜合來看，醫(yī)改對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)作用有限。影響農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的因素有很多方面。首先，醫(yī)改之后，政府重新成為基層衛(wèi)生資源配置的主體，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)定了很多行政指標(biāo)。西部很多縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力薄弱，人力資源匱乏，但是為了完成政治指標(biāo)，部分縣級(jí)地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取了殺雞取卵的辦法，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)調(diào)人才成為不二之選。在我們調(diào)查的幾個(gè)縣內(nèi)，都或多或少的存在上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)倒吸下級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)秀人才的局面。不僅如此，上一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸納的人才還經(jīng)常占用下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制，影響下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招聘新人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源本就匱乏，一兩個(gè)骨干醫(yī)生通常就是一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支柱，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取人才無疑對(duì)農(nóng)村基層衛(wèi)生資源雪上加霜。在一個(gè)縣醫(yī)療衛(wèi)生資源重新配置過程中，如果改革的重點(diǎn)放在縣一級(jí)，而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)，那么鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的資源可能就被逐步抽空，這是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能性衰退的外部因素；第二個(gè)因素在于支付制度的改革，原來的市場(chǎng)體制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生傾向于按項(xiàng)目收取治療費(fèi)用，多開藥、多檢查就能增加醫(yī)院利潤?！笆罩蓷l線”的改革，要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須使用基藥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生工資與收入脫鉤，這種情況下，難免會(huì)出現(xiàn)“干多干少一個(gè)樣”的局面，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量降低、收入減少與醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制有密切的關(guān)聯(lián)。三是基層社會(huì)信任的缺失，按常理講，越接近基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該越容易與病人達(dá)成共識(shí)，減少醫(yī)患糾紛的可能性。但是當(dāng)下，醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)橐粋€(gè)患者的誤診，經(jīng)常要?jiǎng)佑每h一級(jí)衛(wèi)生權(quán)威機(jī)構(gòu)介入才有可能解決，巨額賠償也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以承受的。因此，正如案例中所示，原來可以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行的一些小手術(shù)，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也關(guān)閉了這樣的業(yè)務(wù)。稍微嚴(yán)重一些的疾病，就建議病人轉(zhuǎn)診去大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成縣一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患。

四、總結(jié)與討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是關(guān)乎百姓安危的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。西方福利國家中，基層衛(wèi)生服務(wù)始終是醫(yī)療體系中最重要的支柱，社區(qū)醫(yī)生充當(dāng)醫(yī)療體系守門人的角色，而政府的功能則主要體現(xiàn)在對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行購買。在過去的一個(gè)世紀(jì)中，西方福利國家的發(fā)展模式也在不停地進(jìn)行著調(diào)整，比如傳統(tǒng)的北歐國家是醫(yī)療服務(wù)供給最公平的國家，但是醫(yī)療服務(wù)帶來的高成本已經(jīng)使得整個(gè)社會(huì)越來越難以承受。80年代以后，西方福利國家開始大力裁剪社會(huì)福利公共組織。但是在福利收縮的浪潮中，福利國家財(cái)政投入并沒有大幅度縮減，而是投入到了非盈利性的組織，政府從直接公共服務(wù)供給者的角色退出，轉(zhuǎn)而扮演公共服務(wù)監(jiān)督者和籌資者責(zé)任[9]，從而使得醫(yī)療服務(wù)供給走向一種“福利混合經(jīng)濟(jì)”的格局[10]。

中國過去30多年中治理模式經(jīng)歷了數(shù)次的變革，80年代從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中，社會(huì)保障和社會(huì)服務(wù)被推向了市場(chǎng)；2000年以后中央政府提出“社會(huì)建設(shè)”，把社會(huì)保障和社會(huì)服務(wù)重新納入政府財(cái)政范疇。通過對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的梳理，基層醫(yī)療服務(wù)的供給很大程度上受到政府治理模式的影響。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，政府包攬一切，普通民眾可以獲得低水平的醫(yī)療服務(wù)供給，由于政府資源有限，短缺現(xiàn)象普遍存在；到了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)，市場(chǎng)成為資源配置的主體，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)演變?yōu)橹鹄缘氖袌?chǎng)主體，公共資源配置不公平性問題成為一種普遍性的問題。當(dāng)下，中央政府希望重新承擔(dān)起公共服務(wù)供給的責(zé)任，并在管理模式和資源配置機(jī)制上進(jìn)行創(chuàng)新，比如“收支兩條線”的財(cái)政體制。政府雖然沒有直接地扮演起服務(wù)供給者的角色，但是無疑行政性的官僚機(jī)構(gòu)重新成為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的核心。

那么為何中國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系始終不能擺脫“行政機(jī)制”和“市場(chǎng)機(jī)制”的兩端，而走向一種混合福利的模式，使得基層衛(wèi)生服務(wù)提供者能夠成為基層衛(wèi)生服務(wù)的真實(shí)主體，并在激勵(lì)機(jī)制上朝向公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)型呢？筆者認(rèn)為，有以下幾點(diǎn)始終是中國基層醫(yī)療衛(wèi)生體制沒有擺脫的桎梏：一是政府的職能定位。當(dāng)下，政府雖然有放權(quán)于社會(huì)的需求，但是傳統(tǒng)的制度慣性，使得政府依然在政策選擇上左右搖擺，這一點(diǎn)正如王春光[1]3所言，政府自身模糊了與社會(huì)和市場(chǎng)的分工和合作，削弱了社會(huì)主體自身的主動(dòng)性，由于政府的強(qiáng)大，社會(huì)力量習(xí)慣性地成為政府的附庸。在基層醫(yī)療服務(wù)上也是如此，主要資源集中在政府手里，基層醫(yī)生希望成為編制內(nèi)的主體，他們的核心關(guān)注點(diǎn)并不在于提供多少基層醫(yī)療服務(wù)，而在于如何成為制度內(nèi)的員工，獲得穩(wěn)定的收入。當(dāng)下的財(cái)政激勵(lì)機(jī)制并不是激勵(lì)社會(huì)服務(wù)主體自身發(fā)揮其基本的潛能，去滿足社會(huì)成員的醫(yī)療需求；而是激勵(lì)社會(huì)服務(wù)主體去社會(huì)化，向準(zhǔn)官方機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，獲得穩(wěn)定的財(cái)政投入。

除此之外，中國城鄉(xiāng)二元的發(fā)展模式雖然正在逐步瓦解，但是20多年的發(fā)展模式已經(jīng)使許多服務(wù)制度定型化，比如城市基層醫(yī)療服務(wù)提供者是社區(qū)醫(yī)生，而農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者就是鄉(xiāng)村醫(yī)生，二者在資格準(zhǔn)入、工資福利上截然不同，地方政府對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施投入遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)相比城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)仍然存在著很多的不平等問題。當(dāng)下中央政府要求公共服務(wù)均等化，但是縣級(jí)政府財(cái)政能力有限，從客觀經(jīng)濟(jì)水平上難以實(shí)現(xiàn)服務(wù)均等化的目標(biāo)。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來講，政府雖然已經(jīng)提出了基本的政策目標(biāo)，必須在財(cái)政資源上進(jìn)行相應(yīng)的傾斜，才有可能使得這些公共服務(wù)項(xiàng)目落地。

最后，醫(yī)療保障制度與基層醫(yī)療服務(wù)緊密相關(guān)，醫(yī)療保障水平?jīng)Q定了居民利用基層醫(yī)療服務(wù)的能力；更重要的是，居民是一個(gè)個(gè)分散的個(gè)體，面對(duì)專業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)始終是處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，是被動(dòng)的醫(yī)療消費(fèi)者。發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體系改革正在逐步扭轉(zhuǎn)這種局面，以英國的國民保險(xiǎn)系統(tǒng)為例，國民保險(xiǎn)系統(tǒng)(NHS)是購買服務(wù)的身份，相對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有對(duì)等的地位，這樣對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)既能監(jiān)控其資源利用是否合理，也能確保其為居民提供公平的醫(yī)療服務(wù)[11]。而我國當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)還存在著諸多的弊端，首先一點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)的水平還較低，特別是農(nóng)村合作醫(yī)療體系，合作醫(yī)療報(bào)銷的比例尚不足農(nóng)民醫(yī)療支出的20%；其次，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒有承擔(dān)起消費(fèi)者代理人的角色，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)僅僅是被動(dòng)埋單，不能形成有效的激勵(lì)機(jī)制，反倒是政府資源對(duì)于基層醫(yī)療服務(wù)供給具有更強(qiáng)的吸引力。從這一點(diǎn)上來講，在構(gòu)建基層醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制中，未來不僅要理清政府、市場(chǎng)和服務(wù)供給者的關(guān)系，同時(shí)在組織結(jié)構(gòu)上更要理清政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生供給關(guān)系，唯此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系才有可能走向一個(gè)良性的循環(huán)。

[1] 王春光等. 社會(huì)現(xiàn)代化：太倉實(shí)踐(下)[M]. 北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2012.

[2] 孫立平. 走向積極的社會(huì)管理[J]. 社會(huì)學(xué)研究，2011(4)：22-32.

[3] 顧昕. 當(dāng)代中國農(nóng)村醫(yī)療體制的變革與發(fā)展趨向[J]. 河北學(xué)刊，2009(3)：1-6.

[4] 朱玲. 政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度選擇[J]. 中國社會(huì)科學(xué)，2000(4)：89-99.

[5] 劉民權(quán)，李曉飛，俞建拖. 我國政府衛(wèi)生支出及其公平性探討[J]. 南京大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)·人文科學(xué)·社會(huì)科學(xué)版，2007(3)：23-33.

[6] 中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局. 2013年中國統(tǒng)計(jì)年鑒[M/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2013/indexch.htm.

[7] 何敏. 統(tǒng)計(jì)局：2013年全國居民收入基尼系數(shù) [R/OL].http://www.chinanews.com/gn/2014/01-20/5754910.shtml.

[8] 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知,2009[R/OL],http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3576/201309.

[9] 顧昕，公共財(cái)政轉(zhuǎn)型與政府衛(wèi)生籌資責(zé)任的回歸[J].中國社會(huì)科學(xué)，2012(2):103-120.

[10] [英]鮑威爾. 理解福利混合經(jīng)濟(jì)[M].鐘曉慧，譯.北京：北京大學(xué)出版社，2011：13-14.

[11] Le Grand, J.Competition, Cooperation, or Control? Tales from the British National Health Service[J].Health Affairs，1999，18(3): 27-39.

[責(zé)任編輯：秦衛(wèi)波]

The Reflection on the Institutional Choice and Development of the Primary Health Care Reform in Rural China

WANG Jing1，YANG Xiao-ke2

(1.Institute of Sociology, Chinese Academy of Social Sciences,Beijing 100732,China；2.Graduate School of Chinese Academy of Social Sciences, Beijing 102488,China)

Based on the case study of the rural primary health care system in China, the paper found rural primary care delivery affected by mode of governance. In market society, market mechanism is the crux principle of resource allocation, the primary health institutions became profit-driven entities, which generate a seriously inequity problem. While under the current social structure, the bureaucratic institution seriously hampered the capacity of primary health system, which led to basic dysfunction. It is necessary to restructure the relationship of government, market and supplier, and explores an effective incentive mechanism.

Totality Society；Market Society；Bureaucratic Society；Primary Health Care

2014-09-28

國家社會(huì)科學(xué)青年基金項(xiàng)目(11CSH065)。

王晶(1980-)，女，吉林四平人，中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所助理研究員，博士；楊小科(1983-)，男，河南濟(jì)源人，中國社會(huì)科學(xué)院研究生院講師，博士。

C913.7

A

1001-6201(2014)06-0068-06