張曉明,呂建南

(1.東南大學醫(yī)學院 附屬南京同仁醫(yī)院，江蘇 南京 211102； 2.蘇州明基醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，它是一種由多種原因?qū)е碌募膊。瑖乐匚：夏耆说慕】?。針刀治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有療效迅速、有效率高、副作用少等優(yōu)點，已被越來越多的人所接受和運用。

1 針刀醫(yī)學對膝骨性關節(jié)炎發(fā)病機制的認識

1.1 局部因素

針刀醫(yī)學認為，膝骨性關節(jié)炎發(fā)生的局部因素是：(1) 膝關節(jié)力學及代謝平衡失調(diào)。由于損傷或者疾病等原因，膝關節(jié)周圍的軟組織受損傷，引起粘連、牽拉，破壞了膝關節(jié)的力平衡，使關節(jié)內(nèi)產(chǎn)生了高應力點，關節(jié)軟骨出現(xiàn)局灶損傷。如果外部因素一直存在，軟骨損傷就會不斷擴大，軟骨周圍出現(xiàn)骨質(zhì)增生，甚至繼發(fā)滑膜炎、關節(jié)囊攣縮、關節(jié)間隙狹窄，導致關節(jié)功能障礙。特別是髕骨周圍軟組織損壞，容易形成粘連、瘢痕、甚至攣縮，導致骨性關節(jié)炎的發(fā)生[1]。(2) 骨內(nèi)高壓。當骨內(nèi)靜脈回流受阻時，由于橫穿骨皮質(zhì)的靜脈血管無瓣膜，很容易造成血液反流入骨髓腔內(nèi)，骨內(nèi)血量增多。同時，由于酸性代謝產(chǎn)物的作用，骨內(nèi)毛細血管呈持續(xù)開放，髓內(nèi)動、靜脈壓差變小，血液流動處于淤滯狀態(tài)，繼而發(fā)生滲出、骨間質(zhì)水腫等改變，髓腔內(nèi)容增加。而骨髓腔為一相對密閉的硬殼腔隙，不能自行緩沖調(diào)節(jié)，骨內(nèi)血量增多及髓腔內(nèi)容增加均可致骨內(nèi)壓升高，后者又加重骨內(nèi)靜脈引流障礙和組織受壓，血液淤滯進一步加重。骨內(nèi)高壓癥與骨內(nèi)病理改變相互作用，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導致骨內(nèi)高壓癥的發(fā)生和發(fā)展，加重骨性關節(jié)炎的程度。

1.2 臀部因素

臀部是腰部與下肢銜接的部位，上身各種運動產(chǎn)生的應力和其重力經(jīng)過臀部分配到兩條腿上，然后通過膝關節(jié)傳到足。當臀部的肌肉損傷或發(fā)生肌筋膜病變時，會產(chǎn)生臀部、更多的是膝腿部疼痛等癥狀[2]，因此產(chǎn)生臀部的生物力傳導路線異常，必定導致膝關節(jié)力學平衡喪失，膝關節(jié)面的壓力分布就不平衡，長時間的壓力不平衡導致骨關節(jié)炎的發(fā)生[3]。

1.3 腰部因素

膝關節(jié)疼痛的沖動由L2～4股神經(jīng)傳入脊髓，而L2～4是人體運動應力的中心，當局部發(fā)生肌損害時，高應力的腰肌卡壓了穿過其中的神經(jīng)，影響該神經(jīng)的供血和沖動的傳導，導致神經(jīng)功能異常而產(chǎn)生疼痛。在臨床實踐中，膝關節(jié)疼痛的患者往往有腰部壓痛點，消除了這些壓痛點后，膝關節(jié)疼痛會明顯減輕[4]。

2 針刀治療膝骨性關節(jié)炎的機制

2.1 治療局部病因

(1) 膝關節(jié)負重大、活動多，容易疲勞而造成慢性積累性勞損，韌帶、肌纖維隨之撕裂、出血，產(chǎn)生無菌性炎癥。組織在自我修復過程中，又發(fā)生韌帶、肌肉及骨之間的增生、粘連、痙攣、瘢痕組織形成。針刀通過縱行切割法及通透剝離法部分松解病變關節(jié)周圍的退變筋膜組織、韌帶組織、纖維組織，解除粘連及瘢痕組織，緩解痙攣，恢復生物力學平衡，迅速緩解疼痛，逐漸延緩或改善病情[5]。(2) 在膝骨性關節(jié)炎的早期骨膜受刺激滲出過多而使關節(jié)內(nèi)壓升高，進而引起骨內(nèi)壓升高，骨與關節(jié)的血流必然受到影響，導致骨內(nèi)動脈灌注減少，靜脈回流受阻，供氧不足，酸性產(chǎn)物堆積；滑膜也因關節(jié)內(nèi)高壓使血流量減少而分泌酸性滑液，使關節(jié)軟骨營養(yǎng)障礙，發(fā)生退行性變[6]。針刀治療可解除軟組織內(nèi)和骨刺之間的瘢痕、粘連、增生，使攣縮的軟組織逐步得到恢復。進而改善局部微循環(huán)，促進局部靜脈回流，達到降低骨內(nèi)壓的作用。針對骨內(nèi)高壓癥者，可用張曉明等發(fā)明的“一種骨減壓針”(專利號：ZL 2012 2 0642863.5)進行骨減壓，改善骨內(nèi)微循環(huán)，徹底解決骨內(nèi)高壓問題。

2.2 改善臀部肌肉收縮失衡

臀部肌肉繁多，其中臀大、中、小肌和梨狀肌在直立行走運動、保持骨盆正常位置方面有著不可取代的作用。如果這4塊肌肉收縮失衡會導致膝關節(jié)面內(nèi)壓力不平衡，因此恢復這4塊肌肉的平衡對恢復膝關節(jié)力學平衡具有重要作用，對治療膝骨關節(jié)炎有著現(xiàn)實臨床意義[3]。通過針刀松解臀肌的痙攣和粘連，增強肌肉纖維的收縮和舒展運動，改善和恢復肌腱、韌帶的彈性，加速臀部病變肌肉局部的血液循環(huán)，促進炎性遞質(zhì)的吸收，消除了髖、膝關節(jié)屈伸及負重時對病變臀肌不良應力及刺激，恢復其動態(tài)平衡[2]，達到恢復其生物力的傳導路線，改善血運和神經(jīng)信號傳遞的目的。

2.3 去除腰部因素

有臨床專家提出了慢性軟組織損傷環(huán)鏈理論：把每一塊(或一群)肌肉與其附著的骨骼視為一個環(huán)；當軟組織急性損傷后或慢性勞損導致軟性部分痙攣、攣縮時，其環(huán)的硬性部分——骨骼組織也將會發(fā)生相應變化；某一環(huán)發(fā)生病變，同時也可以導致上方或下方與之相鄰的環(huán)發(fā)生病變；遷延日久，病變環(huán)可能波及相關的神經(jīng)、血管，從而導致極為復雜的臨床表現(xiàn)。在臨床上用針刀對膝關節(jié)局部進行治療的同時，也對腰部壓痛點進行治療，膝關節(jié)疼痛會明顯減輕。這一點也得到了袁高明等[4]證實。袁高明等認為，其具體機制還不十分清楚，可能是高張力的腰肌卡壓了穿過其中的神經(jīng)，影響神經(jīng)供血和沖動的傳導，導致神經(jīng)功能異常而產(chǎn)生癥狀。

2.4 整體調(diào)整

針刀本身有針刺的優(yōu)勢，且針感較強，在病變部位上下提插，可使局部血管擴張，加速血液循環(huán)，增強新陳代謝，促進代謝產(chǎn)物的排出，使疼痛明顯緩解。另外，由于膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者后期多因行走少而較胖，體重的增加又增加了膝關節(jié)的負擔，可以運用針刀減肥的作用進行相關調(diào)整，結(jié)合適當?shù)倪\動及合理飲食，達到減輕體重進而減輕膝部負擔的目的。

3 針刀治療方法進展

3.1 去除腰部因素方法

患者俯臥于治療床上。在其L1到L4椎體節(jié)段的棘上、棘旁及橫突部尋找陽性反應點，把肌張力大、壓痛明顯的地方定為治療點；常規(guī)皮膚消毒后，取4號1次性無菌針刀，刀口線與身體縱軸平行刺入，對病灶進行突破性進針，阻力消失后即出針。無菌紗布敷蓋治療點并局部按壓1～3 min，創(chuàng)可貼覆蓋，針眼2 d禁沾水。每次取2～4個治療點，1周后可重復上述治療，直到腰部肌肉高張力消失為止。

3.2 改善臀部因素方法

患者俯臥于治療床上。取患側(cè)髂后上棘至髂前上棘連線髂翼外側(cè)以下5 cm區(qū)域，由內(nèi)向外平均分成4等分，并由內(nèi)向外分別標記為L1、L2、L3、L4區(qū)：(1) 髕內(nèi)下側(cè)痛或疼痛定位不明確時可在L2、L3區(qū)找到硬結(jié)、索條及壓痛點，取壓痛最明顯處為治療點；(2) 髕前痛時可在L3區(qū)找到陽性反應點，取壓痛最明顯處為治療點；(3) 髕外下側(cè)痛時可在L4區(qū)找到陽性反應點，取壓痛最明顯處為治療點[2]。用定點筆標記治療點。充分暴露操作部位皮膚，在已確定的治療部位(2～3個即可)， 常規(guī)碘伏消毒；選用3號Ⅰ型一次性無菌針刀。進針刀時刀口線均與人體縱軸平行，針體垂直于皮膚?？焖賹⑨樀兜犊诖倘肫つw到皮下，然后緩慢深入至病灶，快速切刺通過病灶，作縱行、橫行切割疏通2至3下，然后快速拔出針刀。無菌紗布敷蓋治療點并局部按壓1～3 min，創(chuàng)口貼外敷治療點，針眼禁沾水2 d。術(shù)后無需手法治療。囑患者注意休息，避風寒及過勞；不要久靠坐位或長時間翹二郎腿；適當身體鍛煉。注意保暖。每周治療1次，2次為1個療程。

3.3 膝關節(jié)局部治療

又分針刀局部松解和膝周骨減壓二步?；颊呷⊙雠P位，腘下墊三角墊。(1) 針刀局部松解術(shù)：膝關節(jié)痛點一般集中于髕骨上、下、左、右或內(nèi)、外側(cè)副韌帶，股四頭肌中、下端，縫匠肌的中、上段，髕下脂肪墊上端。1次取壓痛最明顯點3～4處，常規(guī)皮膚消毒，取4號1次性消毒針刀，刀口線與人體縱軸平行，針體與皮面垂直刺入至病灶，行縱行疏通與橫行剝離。操作手法宜快，迅速出針刀，無菌紗布敷蓋治療點后局部按壓1～3 min。創(chuàng)口貼外敷治療點，局部禁水3 d。每周治療1次，2次為1個療程。(2) 膝周骨減壓術(shù)：視膝關節(jié)骨質(zhì)病變情況，分別選取髕骨前面靠近尖部即髕骨下1/3處、股骨內(nèi)、外上髁最高點上方約1.5 cm處、脛骨結(jié)節(jié)最高點向內(nèi)上、外向兩側(cè)約1.5 cm處避開髕韌帶處，即脛骨結(jié)節(jié)與脛骨平臺中間的脛骨內(nèi)、外側(cè)面處點。定點處均骨皮質(zhì)較薄、骨松質(zhì)發(fā)達，易于骨減壓針刺入，且不傷及骨髓。常規(guī)皮膚消毒。以0.5%利多卡因每點局部注射2 ml局部麻醉，取“一種骨減壓針”進行骨減壓操作。①髕骨前面靠近尖部即髕骨下1/3處：術(shù)者左手固定髕骨，右手持骨減壓針，快速刺入皮膚直達髕骨面，在骨面稍停留，用瞬間暴發(fā)力刺入骨皮質(zhì)，來回加壓旋轉(zhuǎn)，徐徐鉆入，當針體進入松質(zhì)骨有落空感后再進入約0.5 cm即可退針。②股骨內(nèi)、外上髁最高點上方約1.5 cm處：術(shù)者右手持針左手固定皮膚，同上法徐徐鉆入，當針體進入松質(zhì)骨后，可繼續(xù)進針直達對側(cè)骨內(nèi)面即可出針。③脛骨結(jié)節(jié)最高點向內(nèi)上、外向兩側(cè)約1.5 cm處避開髕韌帶處，同上法進行骨減壓操作。出針后，由于骨內(nèi)壓增高，會有大量骨內(nèi)瘀血及淡黃色髓腔滲液流出，可用負壓罐加壓抽吸幫助排出。術(shù)后無菌紗布貼敷，針眼3 d禁水。每部位2周1次，每次不超過2個部位。

4 臨床應用

朱漢章等[7]用針刀治療膝骨性關節(jié)炎患者30例。結(jié)果顯示治療后關節(jié)疼痛評分優(yōu)者占34.5%，良者占60.0%，優(yōu)良者達94.5%，2年后疼痛無復發(fā)，且關節(jié)功能后改善明顯。鄧延西等[8]觀察小針刀松解術(shù)配合手法解鎖治療膝骨性關節(jié)炎的療效，治療組100例采用小針刀松解術(shù)配合手法解鎖治療，對照組80例采用傳統(tǒng)針灸加按摩治療。結(jié)果總有效率治療組為92.0%，對照組為73.8%。袁高明等[4]運用“針刀三部曲”治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎68例，總有效率為97.06%。王自平等觀察針刀局部松解配合膝周骨減壓術(shù)治療骨性關節(jié)炎的療效，治療組25例采用針刀局部松解加膝周骨減壓治療，對照組25例采用局部針刀松解，結(jié)果總有效率治療組為100%，對照組為92%。還有很多臨床報道[9- 11]顯示針刀治療膝骨性關節(jié)炎的有效率均超過92%。

5 結(jié) 語

雖然大量的文獻報道針刀治療膝骨性關節(jié)炎簡便易行、療效可靠，且在眾多的臨床研究中也開始了隨機對照的臨床研究及遠期療效和對癥狀觀察，但缺少生物力學、局部軟組織張力、局部微循環(huán)等方面的觀察，也尚無一個統(tǒng)一的針刀診療操作規(guī)范。因此，只有不斷完善和改進針刀治療理論及技術(shù)，并實行針刀診療規(guī)范化標準，才能促進針刀醫(yī)學的健康發(fā)展。

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