溫莉虹，張虎祥，鄭向陽(yáng)，林克榮，張仕鏘，張雷

（1.蒼南縣人民醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325800；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325015；3.蒼南縣人民醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325800）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

卵巢惡性甲狀腺腫臨床病理分析

溫莉虹1，張虎祥2，鄭向陽(yáng)1，林克榮1，張仕鏘1，張雷3

（1.蒼南縣人民醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325800；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325015；3.蒼南縣人民醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325800）

目的：分析卵巢惡性甲狀腺腫（MSO）的臨床病理特點(diǎn)。方法：收集5例MSO的臨床資料對(duì)其進(jìn)行病理組織學(xué)觀察和免疫組織化學(xué)標(biāo)記并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：5例MSO均表現(xiàn)為盆腔包塊，無(wú)臨床惡性及轉(zhuǎn)移證據(jù)，形態(tài)學(xué)上常伴有畸胎瘤成分或可見(jiàn)甲狀腺病變良性到惡性的移行過(guò)程，免疫組化TTF-1、TG陽(yáng)性。結(jié)論：MSO是少見(jiàn)腫瘤，缺少特異臨床癥狀，病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)同甲狀腺原發(fā)惡性病變，可為畸胎瘤的一部分。組織學(xué)可分為乳頭型和濾泡型，總體預(yù)后好。

卵巢畸胎瘤；惡性甲狀腺腫；癌，乳頭狀

1 資料和方法

1.1 一般資料收集蒼南縣人民醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007到2012年經(jīng)病理診斷為MSO的病例5例，其中左側(cè)2例，右側(cè)3例，年齡39～67歲，平均58.1歲，均因B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊入院。臨床表現(xiàn)2例伴有反復(fù)腰痛，1例伴有陰道不規(guī)則出血，1例于3年前行對(duì)側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為宮內(nèi)膜樣囊腫，此次伴腹脹不適，1例無(wú)明顯不適，常規(guī)體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)；查體腹部稍膨隆，子宮后方觸及包塊，表面不規(guī)則，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)壓痛。術(shù)中見(jiàn)腫物最大徑5～12 cm，表面均光滑，與周圍組織無(wú)粘連，鄰近組織均未見(jiàn)異常結(jié)節(jié)，其中3例行雙側(cè)附件切除術(shù)，1例行全子宮加雙附件切除術(shù)，1例行單側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后隨訪10～36個(gè)月，患者均健在，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。甲狀腺功能檢查無(wú)異常，無(wú)甲亢、甲低病史。血清學(xué)檢查CA125、AFP、CEA、TG均無(wú)異常。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本送冷凍切片室做快速診斷，術(shù)后標(biāo)本用4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE染色，顯微鏡下觀察。免疫組織化學(xué)采用S-P法，一抗為CK7、CK19、CK20、TTF-1、TG、CgA、syn、Ki-67，所有抗體及試劑盒均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢卵巢腫物（見(jiàn)圖1）大小分別為12 cm ×10 cm×6 cm，10 cm×10 cm×6 cm，10 cm× 9 cm×6 cm，8 cm×7 cm×4 cm，5 cm×2.5 cm ×2 cm，表面光滑。4例切面呈多房囊狀，囊內(nèi)見(jiàn)皮脂、毛發(fā)，在瘤體囊壁內(nèi)側(cè)見(jiàn)灰白結(jié)節(jié)或?qū)嵭詤^(qū)，與周邊界限尚清，面積約5.5 cm×5.5 cm，5.5 cm ×5 cm，3.2 cm×1.8 cm，2.5 cm×2 cm，切面灰紅暗紅，質(zhì)地偏脆，未見(jiàn)明顯出血壞死改變。1例表面光滑，切面呈囊性，囊內(nèi)充滿暗紅色膠凍樣物，局部切開(kāi)時(shí)質(zhì)地稍偏實(shí)，但未見(jiàn)明顯腫物。

2.2 鏡檢卵巢組織切片中4例見(jiàn)到成熟性畸胎瘤的三胚層成分，包括成熟的鱗狀上皮（見(jiàn)圖2），皮膚附屬器，纖維血管脂肪組織，成熟的神經(jīng)膠質(zhì)成分，部分成熟的甲狀腺濾泡，濾泡擴(kuò)張，充滿類膠質(zhì)，濾泡邊緣見(jiàn)到吸收空泡，在正常的甲狀腺濾泡中見(jiàn)多少不一的穿插于其中的分支乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭由上皮襯復(fù)，上皮細(xì)胞極向紊亂，胞漿淡嗜酸性，含有纖維血管軸心（見(jiàn)圖3），半數(shù)以上的乳頭上皮可見(jiàn)乳頭狀癌特征性的核，包括增大的，卵圓形、長(zhǎng)的和重疊核。典型的核為清澈的或呈毛玻璃樣，出現(xiàn)核溝，核內(nèi)假包涵體，核內(nèi)小核仁（見(jiàn)圖4）。一些區(qū)域的乳頭形成迷宮樣或梁狀結(jié)構(gòu)，乳頭間質(zhì)中見(jiàn)少量砂礫體，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)硬化并見(jiàn)多處鈣化區(qū)，部分區(qū)域完全由乳頭狀結(jié)構(gòu)組成。1例組織切片見(jiàn)大小不等的甲狀腺濾泡，濾泡內(nèi)充滿類膠質(zhì)，呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)構(gòu)，但在濾泡中散在分布少量分支乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核呈毛玻璃樣，并見(jiàn)核溝，少數(shù)乳頭狀結(jié)構(gòu)中可見(jiàn)到纖維血管軸心，該例部分區(qū)域可見(jiàn)到甲狀腺病變良性到惡性的移行過(guò)程，該例切片未見(jiàn)到其他的畸胎瘤成分。

2.3 免疫組化結(jié)果CK7胞質(zhì)＋、CK19胞質(zhì)胞膜＋（見(jiàn)圖5）、CK20－、 TG胞質(zhì)胞膜＋（見(jiàn)圖6）、TTF-1胞核＋（見(jiàn)圖7）、CgA－、syn－、Ki-67胞核＜1%＋。

2.4 病理診斷4例診斷為卵巢成熟性畸胎瘤伴甲狀腺腫惡變（甲狀腺乳頭狀癌），1例診斷為卵巢甲狀腺腫伴甲狀腺乳頭狀癌。

圖1 大體形態(tài)示囊實(shí)性腫瘤，圖左側(cè)為囊性畸胎瘤區(qū)域，右側(cè)為甲狀腺乳頭狀癌區(qū)域

圖2 成熟性畸胎瘤區(qū)，示分化好的鱗狀上皮（HE，×100）

圖3 甲狀腺乳頭狀癌區(qū)，示復(fù)雜的分支狀乳頭，含纖維血管軸心（HE，×100）

圖4 乳頭狀癌特征性的核，毛玻璃核，出現(xiàn)核溝，核內(nèi)假包涵體，重疊核（HE，×200）

圖5 乳頭狀癌區(qū)瘤細(xì)胞胞質(zhì)、胞膜CK19呈陽(yáng)性表達(dá)（SP，×200）

圖6 乳頭狀癌區(qū)瘤細(xì)胞胞質(zhì)、胞膜TG呈陽(yáng)性表達(dá)（SP，×200）

圖7 乳頭狀癌區(qū)瘤細(xì)胞胞核TTF-1呈陽(yáng)性表達(dá)（SP，×200）

3 討論

3.1 組織發(fā)生卵巢甲狀腺腫是完全或主要由甲狀腺組織構(gòu)成的成熟性畸胎瘤，是由最常見(jiàn)的畸胎瘤向單一胚層分化的腫瘤，占卵巢全部畸胎瘤的2.7%[1]。一般認(rèn)為卵巢甲狀腺腫來(lái)源于卵巢性細(xì)胞，此細(xì)胞在正常受精時(shí)可發(fā)育為胚胎，但未受精或在某些因子刺激下可發(fā)育為畸胎瘤，若畸胎瘤中甲狀腺成分呈單相發(fā)展，掩蓋其他胚層成分，則形成甲狀腺腫或甲狀腺占優(yōu)勢(shì)的畸胎瘤。MSO系卵巢甲狀腺腫的惡變，占全部卵巢腫瘤的0.01%[1]，其發(fā)病率較低。MSO由Boettling于1889年首次報(bào)道，雖少見(jiàn)，但近年報(bào)道逐漸增多，日益受到重視。

3.2 命名命名不一致，有卵巢甲狀腺癌、卵巢甲狀腺腫惡變、卵巢甲狀腺腫惡變（濾泡癌或乳頭狀癌）等。國(guó)外文獻(xiàn)一般統(tǒng)稱MSO，如伴其他成分用“in”或“and”加以描述[2-3]。何春年等[4]提出將MSO分成兩型，對(duì)于無(wú)畸胎瘤等成分又未見(jiàn)甲狀腺惡性變移行過(guò)程的稱為標(biāo)準(zhǔn)型MSO，即單純型；如MSO伴有其他確切的畸胎瘤成分，稱為癌變型MSO，或稱畸胎瘤癌變。按此分型標(biāo)準(zhǔn)，本組中5例均為癌變型MSO，其中4例為三胚層成熟性畸胎瘤伴MSO，1例為單胚層畸胎瘤伴MSO。

3.3 臨床病理學(xué)特點(diǎn)MSO患者多發(fā)生于絕經(jīng)期后女性，臨床癥狀無(wú)特異性，常表現(xiàn)為腰痛、腰酸、腹脹、腹痛、尿頻等，可伴胸腔積液和腹水，多數(shù)因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊而就診，偶爾伴假M(fèi)eigs綜合征或甲狀腺亢進(jìn)癥狀[5]，血CA125、CEA、AFP通常正常，少數(shù)可有CA125和TG升高，超聲檢查通常為非特異的，與卵巢成熟性畸胎瘤難以區(qū)分[6]，腫瘤常發(fā)生于單側(cè)，通常情況下，術(shù)前很難作出明確診斷，在剖腹探查時(shí)，當(dāng)有腫瘤穿透包膜及粘連、鄰近器官的浸潤(rùn)和腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)，提示惡性可能性[7]，但確診仍依靠術(shù)后病理組織學(xué)檢查。組織學(xué)大多數(shù)是在成熟性畸胎瘤中的甲狀腺背景中見(jiàn)到局灶或廣泛分布的甲狀腺癌結(jié)構(gòu)，組織學(xué)分型多為濾泡型和乳頭型，少數(shù)只有MSO成分。本組中5例均系畸胎瘤背景中見(jiàn)到乳頭狀癌結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)只有MSO的病例。

3.4 診斷Urman等[8]從組織學(xué)將MSO分成3個(gè)類型：①經(jīng)典型乳頭狀癌，具有典型的有纖維血管軸心乳頭結(jié)構(gòu)及特征性核改變，包括毛玻璃核（核大、深染、重疊，核仁不明顯，位于增厚的核膜下），胞質(zhì)陷入核內(nèi)形成核內(nèi)包涵體和核溝。②濾泡型乳頭狀癌，大部分或全部由濾泡構(gòu)成，常缺乏乳頭，診斷主要依據(jù)乳頭狀癌典型核的特征。③濾泡狀癌，診斷較困難，僅根據(jù)腫瘤本身的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞學(xué)的非典型性和核分裂象不能判斷良、惡性，主要根據(jù)腫瘤有無(wú)包膜和血管的浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。武忠弼等[9]、韓仲杰等[10]提出診斷原發(fā)MSO標(biāo)準(zhǔn)為：①腫瘤必須是卵巢甲狀腺腫惡變者，有明確的侵犯和/或轉(zhuǎn)移；②腫瘤類型必須類似濾泡和/或乳頭狀癌，偶為嗜酸細(xì)胞癌或間變癌；③免疫組化標(biāo)記TG＋；④必須排除甲狀腺原發(fā)癌轉(zhuǎn)移；⑤必須與卵巢甲狀腺腫類癌或漿液性癌鑒別。WHO（2003）女性生殖器官病理學(xué)及遺傳學(xué)分類[11]中提出，MSO的診斷標(biāo)準(zhǔn)與頸部甲狀腺惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。

MSO術(shù)中冷凍切片診斷較困難。因臨床發(fā)病相對(duì)較少，如對(duì)MSO的認(rèn)識(shí)不夠，則可能出現(xiàn)誤診；又如本組有1例無(wú)明顯肉眼可見(jiàn)腫物，因冰凍取材的局限性，如果取材不到，極有可能出現(xiàn)漏診，造成冰凍切片結(jié)果出現(xiàn)偏差。在石蠟切片診斷中如對(duì)MSO認(rèn)識(shí)不夠，也有可能出現(xiàn)診斷困難，如濾泡型，僅根據(jù)腫瘤組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞學(xué)非典型性、核分裂無(wú)法判斷良惡性，而要確認(rèn)腫瘤有無(wú)包膜、血管浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；再如乳頭型，要看到經(jīng)典的乳頭狀結(jié)構(gòu)和典型的核改變。免疫組化常有助于確定甲狀腺分化。本組5例石蠟切片均見(jiàn)甲狀腺乳頭狀癌的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合免疫組化，診斷明確。

3.5 鑒別診斷原發(fā)性MSO必須排除甲狀腺原發(fā)癌轉(zhuǎn)移，需與卵巢甲狀腺腫類癌、卵巢漿液性癌及顆粒細(xì)胞瘤相鑒別[12]。本組5例甲狀腺B超未發(fā)現(xiàn)腫瘤，甲狀腺功能檢查無(wú)異常，免疫組化結(jié)果可以將其他類型腫瘤排除，符合原發(fā)性MSO診斷。

3.6 治療及預(yù)后以往本病診斷標(biāo)準(zhǔn)混亂，再加上臨床相當(dāng)少見(jiàn)，至今治療方法不一，手術(shù)仍是主要的治療手段。手術(shù)范圍從行單純卵巢切除到全子宮、雙附件、盆腔淋巴結(jié)清掃、大網(wǎng)膜切除、頸部甲狀腺切除[13]，年輕有生育要求的可行保守手術(shù)，合并局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后放療。其他的輔助治療包括放療、化療和甲狀腺抑制劑治療等。

MSO有別于卵巢畸胎瘤其他成分惡變，總體預(yù)后好，轉(zhuǎn)移率低。MSO僅有5%發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要是腹內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肝、腦、肺、骨，轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)卵巢的病例也有報(bào)道[14]。其預(yù)后取決于有無(wú)卵巢外腫瘤，若腫瘤局限于卵巢，預(yù)后較好，若有轉(zhuǎn)移，則預(yù)后差。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Clinical and pathological analysis of malignant struma ovarii

WEN Lihong1, ZHANG Huxiang2, ZHENG

Xiangyang1, LIN Kerong1, ZHANG Shiqiang1, ZHANG Lei3.1.Department of Pathology,Cangnan County People’s Hospital, Wenzhou, 325800; 2.Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Gynaecology, Cangnan County People’s Hospital, Wenzhou, 325800

Objective: To analyze the clinical pathological features of malignant struma ovarii (MSO).Methods:The clinical data, histological and immumohistochemical finding of 5 cases of MSO was researched with review of literature.Results:Pelvic mass was showed in all the 5 cases, without any clinical evidence of malignancy or metastasis. Morphologically, MSO was found to arrise from teratoma, sometime with transition from benign to malignant, immunohistochemistry showed TTF-1 and TG positive.Conclusion:As a rare tumor, MSO, whose histopathological diagnostic criteria is similar to that of the thyroid primary malignant lesion, is lack of specific clinical symptoms and may be constituent of teratoma. It is divided into papillary and follicular types in histology. It has a good prognosis.

ovarian teratoma; malignant struma ovarii; carcinoma, papillary卵巢惡性甲狀腺腫（malignant struma ovarii，MSO）是臨床少見(jiàn)的腫瘤，常缺乏獨(dú)特的臨床特征，診斷主要依靠病理組織學(xué)和相關(guān)免疫組織化學(xué)檢測(cè)技術(shù)。筆者收集5例MSO病例，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理特點(diǎn)。

R365

B

1000-2138（2014）02-0141-04

2013-06-06

溫莉虹（1980-），女，浙江蒼南人，主治醫(yī)師。