單磊敬，吳學(xué)霞，張麗梅，宋 暢，肖仁軍

利用Oracle觸發(fā)器實(shí)現(xiàn)臨床用藥目錄分級提示

單磊敬，吳學(xué)霞，張麗梅，宋 暢，肖仁軍

目的：為了避免醫(yī)保超范圍不合理用藥，提高臨床醫(yī)生的工作效率，防范醫(yī)患矛盾，維護(hù)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，利用Oracle觸發(fā)器實(shí)現(xiàn)臨床用藥目錄分級提示。方法：改造軍衛(wèi)數(shù)據(jù)庫“ordadm”、“doctor_orders_insert”觸發(fā)器，利用Oracle觸發(fā)器自動執(zhí)行代碼塊，校驗(yàn)當(dāng)前患者費(fèi)別對應(yīng)的用藥目錄，及時提示當(dāng)前藥物醫(yī)囑的使用級別，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥。結(jié)果：該觸發(fā)器可以對臨床用藥醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，分級提示受限用藥，發(fā)揮了及時杜絕的功效，使合理用藥工作更具科學(xué)性、主動性。結(jié)論：該觸發(fā)器自適應(yīng)性強(qiáng)，適用于任何安裝軍衛(wèi)系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有利于豐富和完善軍衛(wèi)系統(tǒng)的功能。

觸發(fā)器；用藥目錄；合理用藥；醫(yī)保

0 引言

隨著我國基本醫(yī)療保險制度全覆蓋步伐的推進(jìn)，圍繞醫(yī)保中心、農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員與參保人員各個層面間的管理與被管理的矛盾、應(yīng)用過度與合理性之間的矛盾日顯突出。我國推進(jìn)全民醫(yī)保，既要強(qiáng)化政府投入責(zé)任，又要加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用控制體系建設(shè)[1]。作為部隊醫(yī)院，必須依靠自身的技術(shù)、服務(wù)、人才、信息等實(shí)力，適應(yīng)時代變革，積極參與社會基本醫(yī)療保險，用品牌擴(kuò)大效應(yīng)，用特色搶占市場，用優(yōu)勢帶動發(fā)展[2]，用信息技術(shù)服務(wù)患者，不斷提升醫(yī)院的核心競爭力，逐步實(shí)現(xiàn)與地方醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的無縫鏈接。

1 設(shè)計背景

目前，我院的住院患者費(fèi)別主要有城鎮(zhèn)居民、市醫(yī)保、合作醫(yī)療、軍隊醫(yī)改、異地醫(yī)保、優(yōu)撫對象、自費(fèi)7個主要類別。地方醫(yī)保類別中的城鎮(zhèn)居民、市醫(yī)保、合作醫(yī)療都涉及自身包含的用藥分類目錄，即藥品都分為甲類、乙類和丙類。甲類藥物是指全國基本統(tǒng)一的、能保證臨床治療基本需要的藥物，這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險基金的給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，住院患者可以全部報銷；乙類藥物是指基本醫(yī)療保險基金有部分能力支付費(fèi)用的藥物，這類藥物先由患者支付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險基金的給付范圍，并按基本醫(yī)療保險的給付標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，住院患者可以報銷70%～80%；丙類藥物和目錄外的藥物都要由患者自己負(fù)擔(dān)，醫(yī)生在使用這些藥物時，要提前告知患者，并要求患者簽署自費(fèi)用藥同意書。如果醫(yī)生在未得到患者同意的情況下使用了自費(fèi)藥物，患者又無法認(rèn)同，那么必定會產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。同時，醫(yī)保監(jiān)管部門會針對這樣的情況加倍處罰醫(yī)院。目前，我院的政策是直接將處罰金扣罰到醫(yī)生個人，這不僅影響醫(yī)生的正常收入，而且將大大地打消醫(yī)生的工作熱情，進(jìn)一步地加深醫(yī)患矛盾。

我院患者費(fèi)別涉及的用藥目錄有12套，包括軍隊醫(yī)改用藥目錄、城鎮(zhèn)居民用藥目錄、醫(yī)保用藥目錄。由于我市五區(qū)四縣的農(nóng)合政策不同，因此，分別有各自的一套用藥目錄。臨床醫(yī)生要熟悉每種費(fèi)別對應(yīng)的用藥目錄，在下達(dá)醫(yī)囑時必須仔細(xì)核對，避免誤使用目錄外的藥物，造成不必要的麻煩。這無形中就增加了醫(yī)生的工作量，浪費(fèi)了醫(yī)生工作和學(xué)習(xí)的時間。針對我院“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)的實(shí)際使用狀況，在沒有醫(yī)生工作站源程序的前提下，我們借助Oracle觸發(fā)器來實(shí)現(xiàn)臨床用藥目錄分級提示。即在臨床醫(yī)生下達(dá)藥物醫(yī)囑時，利用Oracle觸發(fā)器自動執(zhí)行代碼塊，校驗(yàn)當(dāng)前患者費(fèi)別對應(yīng)的用藥目錄，及時提示當(dāng)前藥物醫(yī)囑的使用級別，協(xié)助臨床醫(yī)師合理用藥。

2 技術(shù)路線

觸發(fā)器是特定事件出現(xiàn)的時候自動執(zhí)行的代碼塊。數(shù)據(jù)庫中的觸發(fā)器類似于存儲過程，創(chuàng)建后便被保存在數(shù)據(jù)庫中[3]?！败娦l(wèi)一號”醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中使用了大量的觸發(fā)器。通過觸發(fā)器可以設(shè)定數(shù)據(jù)完整性約束，以免產(chǎn)生錯誤數(shù)據(jù)記錄，而且這類觸發(fā)器的運(yùn)行和客戶端程序基本沒有耦合，程序升級等變動對數(shù)據(jù)規(guī)則沒有影響[4]。

我們通過改造軍衛(wèi)數(shù)據(jù)庫“ordadm”、“doctor_orders_insert”觸發(fā)器來實(shí)現(xiàn)臨床受限用藥目錄自動提示。在醫(yī)囑保存時觸發(fā)對患者費(fèi)別的判斷，如果費(fèi)別在城鎮(zhèn)居民、市醫(yī)保、合作醫(yī)療、軍隊醫(yī)改之中，那么開始藥品醫(yī)囑條件判斷。以醫(yī)囑項(xiàng)目代碼為條件遍歷臨床受限用藥目錄constrained_drug_catalog表，如果存在記錄，則將當(dāng)前記錄的費(fèi)別分類說明提示到醫(yī)生站中，以消息提示板的形式彈出，醫(yī)生自主判斷是否繼續(xù)下達(dá)醫(yī)囑。觸發(fā)器工作流程圖如圖1所示。

圖1 觸發(fā)器工作流程圖

3 系統(tǒng)設(shè)計與實(shí)現(xiàn)

利用Oracle觸發(fā)器實(shí)現(xiàn)臨床用藥目錄分級提示的詳細(xì)步驟如下：

第1步，導(dǎo)出現(xiàn)行藥品字典中涉及的臨床受限用藥目錄，補(bǔ)充費(fèi)別分類說明字段，以簡明的字母定義字頭，補(bǔ)充詳細(xì)的字段內(nèi)容，以xls文件類型或txt文本類型存儲，以便導(dǎo)入數(shù)據(jù)表中。

第2步，打開SQL Plus工具，利用comm/comm登錄，在comm表空間下創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫表“constrained_ drug_catalog”，其表結(jié)構(gòu)與整理后的臨床受限用藥目錄要一一對應(yīng)。建表語句如下：

CREATETABLE"COMM"."CONSTRAINED_

第3步，授予ordadm用戶對表“comm”、“constrained_drug_catalog”選擇、插入、刪除和更新的權(quán)限。授權(quán)語句如下：

grant select,insert,delete,update on"COMM"."CONSTRAINED_DRUG_CATALOG"to ORDADM;

第4步，將整理后的臨床受限用藥目錄內(nèi)容導(dǎo)入表“comm”、“constrained_drug_catalog”中。

第5步，備份并改造觸發(fā)器“ordadm”、“doctor_orders_insert”，增加變量和判斷語句。具體實(shí)現(xiàn)代碼如下：

/*判斷醫(yī)囑項(xiàng)目是否在臨床受限用藥目錄中*/

IF nnn＜＞0 THEN

LOCK TABLE doctor_orders IN ROW EXCLUSIVE MODE NOWAIT;

RAISE_APPLICATION_ERROR（-20001，'當(dāng)前用藥醫(yī)囑受限，軍隊醫(yī)改為"'||p_jdyg_att||'"市醫(yī)保為"'||p_syb_att||'"合作醫(yī)療為"'||p_hzyl_att||'"城鎮(zhèn)居民為"'||p_czjm_att||'",請慎重使用！');

END IF; END IF;

第6步，編譯并測試。

4 實(shí)現(xiàn)功能、應(yīng)用效果和推廣前景

臨床用藥目錄分級提示從臨床一線出發(fā)，可自動監(jiān)管不同費(fèi)別的目錄外用藥，使其更適合臨床醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際工作需求[5]。該觸發(fā)器正式運(yùn)行以來，產(chǎn)生了良好的使用效果，有效杜絕了超范圍用藥現(xiàn)象的發(fā)生，避免了患者拒付或醫(yī)保農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)扣罰事件，為醫(yī)院節(jié)省了大量資金，經(jīng)濟(jì)效益顯著。

該項(xiàng)目基于我院現(xiàn)有的軟、硬件和網(wǎng)絡(luò)資源，項(xiàng)目的設(shè)計和編寫由藥劑科和信息科協(xié)作完成，不需要另外投入經(jīng)費(fèi)。臨床受限用藥目錄由藥劑科來管理，程序升級和技術(shù)保障由信息科負(fù)責(zé)，我院擁有獨(dú)立自主的知識產(chǎn)權(quán)。項(xiàng)目應(yīng)用成熟后，具有良好的發(fā)展前景，任何使用“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以推廣使用，可產(chǎn)生較好的社會效益。

5 結(jié)語

Oracle觸發(fā)器是在觸發(fā)事件發(fā)生時，由Oracle系統(tǒng)本身自動運(yùn)行的，它比數(shù)據(jù)庫本身標(biāo)準(zhǔn)的功能有更精細(xì)和更復(fù)雜的數(shù)據(jù)控制能力。由于觸發(fā)器是很少量的代碼，只在操作的連帶作用時才發(fā)生，所以，我們經(jīng)常忽視它們的存在。查看全部這種連帶作用的代碼是件非常困難的事情，一般情況下使用者認(rèn)為觸發(fā)器執(zhí)行了，但實(shí)際上可能并沒有被正確地執(zhí)行，觸發(fā)器中可能包含著操作者看不到或不期望發(fā)生的邏輯錯誤。

因此，我們要正確地認(rèn)識觸發(fā)器，揚(yáng)長避短。首先，要避免觸發(fā)器中有過多的腳本，當(dāng)Oracle自帶的完整性約束不能滿足業(yè)務(wù)需求時，既可以使用觸發(fā)器，也可以使用應(yīng)用程序，建議盡量使用應(yīng)用程序來實(shí)現(xiàn)[6-7]。其次，要注意清理日志數(shù)據(jù)，以免占用過多的系統(tǒng)資源。此外，最重要的一點(diǎn)是開發(fā)者要在觸發(fā)器腳本中進(jìn)行詳細(xì)注釋，使今后不管是自己或者別人都能夠讀懂意圖，便于理解和維護(hù)。

[1] 鄭大喜．國際醫(yī)療保險制度下政府衛(wèi)生投入與醫(yī)藥費(fèi)用控制的經(jīng)驗(yàn)[J]．醫(yī)學(xué)與社會，2012，25（12）：36-39．

[2] 于莉莉，孟巖，蘇雅紅，等．軍隊醫(yī)院適應(yīng)國家醫(yī)改的對策[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17（6）：509，517．

[3] 劉志敏．醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中觸發(fā)器的應(yīng)用與維護(hù)[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1 576-1 577．

[4] 呂海軍．淺談醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中觸發(fā)器的應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2012，25（4）：9．

[5] 朱志忠，范紅春，殷衛(wèi)清，等．《合理用藥自動提示系統(tǒng)》的設(shè)計和應(yīng)用[J]．藥學(xué)與臨床研究，2010，18（4）：398-399．

[6] 劉志敏．Oracle數(shù)據(jù)庫應(yīng)用管理解決方案[M]．北京：電子工業(yè)出版社，2002：156．

[7] Kevin L．Oracle9i DBA手冊[M]．北京：機(jī)械工業(yè)出版社，2006：353．

（收稿：2013-12-09 修回：2014-03-20）

Oracle trigger applied to prompting of graded clinical medication directory

SHAN Lei-jing,WU Xue-xia,ZHANG Li-mei,SONG Chang,XIAO Ren-jun
（Sanatorium of Beijing Military Area Command in Beidaihe,Qinhuangdao 066100,Hebei Province,China）

ObjectiveTo apply Oracle trigger to the graded prompting of clinical medication directory to eliminate improper prescription.MethodsThe"ordadm","doctor orders insert"trigger in the database of No.1 Military Medical Project was modified,then Oracle trigger executed the code block automatically to verify the clinical medication directory based on the classification of the patient and to determine the grade of the existing medication.ResultsThe trigger could monitor clinical prescription at real time and prompt the grade of the medication,and thus could facilitate the proper medication.ConclusionThe trigger behaves well in self adaptation,and then can be applied in any medicalfacility with No.1 Military Medical Project System.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（9）：43-45]

trigger;medication directory;rational drug use;medical insurance

R318；TH867+.8

A

1003-8868（2014）09-0043-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.09.043

單磊敬（1980—），女，主管技師，主要從事信息管理與維護(hù)方面的研究工作，E-mail：slj224@sohu.com。

066100河北秦皇島，北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院（單磊敬，吳學(xué)霞，張麗梅，宋 暢，肖仁軍）