梁輝聲 林 楓 李林立

寧德市閩東醫(yī)院肝膽外科，福建寧德 355000

肝癌行腹腔鏡肝葉切除與開(kāi)腹肝切除者近期效果對(duì)比分析

梁輝聲 林 楓 李林立

寧德市閩東醫(yī)院肝膽外科，福建寧德 355000

目的 探討肝癌行腹腔鏡肝葉切除與開(kāi)腹肝切除者近期效果對(duì)比。方法 收集該院肝膽外科2011年8月—2014年5月期間共計(jì)80例肝癌患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，腹腔鏡肝葉切除組40例和開(kāi)腹肝切除組40例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出院時(shí)白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平。結(jié)果 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率分別為[（2.5±1.5）h、（4.6±2.1）d、（9.6±3.1）d、0.5%] vs（1.2±0.4）h、（10.8±3.8）d、（15.8±3.6）d、8%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=6.4、8.7、7.6、5.8，P＜0.05）；腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組出院時(shí)白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平分別為[（36.7±11.2）g/L、（74.5±11.6）mmol/L、（5.9±1.3）×109/L]vs[（30.9±8.9）g/L、（106.1±8.7）mmol/L、（7.2±2.1）×109/L）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=5.1、7.5、6.2，P＜0.05）。結(jié)論 肝癌行腹腔鏡肝葉切除較開(kāi)腹肝切除住院時(shí)間短、引流管放置時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡 ；開(kāi)腹 ；肝癌

國(guó)外學(xué)者在20世紀(jì)初報(bào)道腹腔鏡肝臟切除術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)得到了高速的發(fā)展，目前臨床上腹腔鏡不僅用于良性肝臟腫瘤的治療，還擴(kuò)展到肝癌切除中[1]。但由于肝血管豐富，肝門(mén)血流阻斷困難，發(fā)現(xiàn)一旦手術(shù)中出血，腹腔鏡止血較為困難，手術(shù)中一旦肝癌浸潤(rùn)范圍超出術(shù)前預(yù)計(jì)情況，都嚴(yán)重制約了腹腔鏡的手術(shù)治療，因此國(guó)內(nèi)外對(duì)于肝癌行腹腔鏡肝葉切除報(bào)道較少，該次研究的目的為比較腹腔鏡肝葉切除與開(kāi)腹肝切除肝癌的有效性，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供寶貴肝癌的治療經(jīng)驗(yàn)。選取該院2011年8月—2014年5月間收治的80例肝癌患者為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院肝膽外科共計(jì)80例肝癌患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，腹腔鏡肝葉切除組40例和開(kāi)腹肝切除組40例。腹腔鏡肝葉切除組平均年齡（59.1±12.4）歲，其中男性22例，女性18例，Child分級(jí)A級(jí)23例，B級(jí)17例；開(kāi)腹肝切除組平均年齡（58.2± 14.9）歲，其中男性21例，女性19例，Child分級(jí)A級(jí)22例，B級(jí)18例。兩組人員性別，年齡，Child分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象均簽定知情同意書(shū)，保密知情書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)臨床資料、治療經(jīng)過(guò)完整。②肝癌的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)關(guān)于肝癌的診斷與鑒別診斷。并在術(shù)后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為肝癌，肝癌病灶位于除尾狀葉的一個(gè)或兩個(gè)肝段內(nèi)，病灶非多發(fā)分布，數(shù)量＜2個(gè)。③肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。④每個(gè)研究對(duì)象能配合護(hù)理人員，自愿參與該次研究。

1.3 排除指標(biāo)

①入院時(shí)生命體征不平穩(wěn)的患者；②入院有各種急性、慢性感染,嚴(yán)重腎功能不全,既往有上腹部手術(shù)史，其它組織惡性腫瘤,自身免疫性疾病者，藥物有過(guò)敏，惡性心律失常者；③腹腔鏡肝葉切除組中擬行右半肝切除，但腫瘤位于較深位置或轉(zhuǎn)開(kāi)腹者；④肝癌有向大網(wǎng)膜或遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移者。

1.4 手術(shù)方法

患者術(shù)前均要求禁食8 h，入室后開(kāi)放靜脈通路，給予吸氧，心電圖監(jiān)測(cè)。兩組患者采用舒芬太尼0.5 μg/kg靜脈滴注，異丙酚TCI靶控，愛(ài)可松0.9 mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后連接輔助呼吸儀。

1.4.1 腹腔鏡肝葉切除組 于臍下1 cm置觀察孔，控制腹內(nèi)壓于15 mmHg，置入腹腔鏡，并于劍突下、鎖骨中線上及腋前線上放置3個(gè)內(nèi)徑Trocar。先用超聲刀切斷肝臟周?chē)捻g帶，充分暴露腫塊，術(shù)中一般不解剖第1、2肝門(mén)的脈管結(jié)構(gòu)。距腫瘤邊緣2 cm處作標(biāo)記，予無(wú)血解剖刀分離肝實(shí)質(zhì)，游離后選用鈦夾夾閉或切割。若腫瘤位置難暴露，則行手助式LH，于右肋緣下做切口置入腹腔鏡手助器，用于術(shù)中對(duì)肝臟的暴露及止血。將標(biāo)本裝入取物袋，經(jīng)切口取出。最后沖洗腹腔，放置腹腔引流管，關(guān)閉切口。

1.4.2 開(kāi)腹肝切除組 根據(jù)病灶位置不同，行上腹部Benz切口或正中切口。利用電刀游離肝臟周?chē)g帶，暴露腫塊，解剖第1、2肝門(mén)以備阻斷。病灶邊緣2 cm作切標(biāo)記，以電刀離斷肝實(shí)質(zhì)，重要大血管，以鈦夾夾閉，必要時(shí)行肝門(mén)阻斷。根據(jù)病灶范圍行不同切除方法，移出標(biāo)本后，嚴(yán)密止血，創(chuàng)面灑生物蛋白膠，留置引流管。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出院時(shí)白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平。

表1 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

表1 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 引流管放置時(shí)間（d） 平均住院時(shí)間（d） 并發(fā)癥發(fā)生率（%）腹腔鏡肝葉切除組（n=40）開(kāi)腹肝切除組（n=40）t P 2.5±1.5 1.2±0.4 6.4＜0.05 4.6±2.1 10.8±3.8 8.7＜0.05 9.6±3.1 15.8±3.6 7.6＜0.05 0.5 8 5.8＜0.05

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

將資料錄入SPSS18.0軟件。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采頻數(shù)描述，用χ2檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組

手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率分別為[（2.5±1.5）h、（4.6±2.1）d、（9.6±3.1）d、0.5%]vs[（1.2±0.4）h、（10.8±3.8）d、（15.8±3.6）d、8%）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=6.4、8.7、7.6、5.8，P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

表2 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組

出院時(shí)白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平比較 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組出院時(shí)白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平分別為 [（36.7±11.2）g/L、（74.5±11.6）mmol/L、（5.9±1.3）×109/L）]vs [（30.9±8.9）g/L、（106.1±8.7）mmol/L、（7.2±2.1）×109/L）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/χ2=5.1、7.5、6.2，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組出院時(shí)白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平比較

表3 腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組出院時(shí)白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞水平比較

組別 白蛋白（g/L） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（mmol/L）白細(xì)胞（×109/L）腹腔鏡肝葉切除組（n=40）開(kāi)腹肝切除組（n=40）36.7±11.274.5±11.65.9±1.3 30.9±8.9106.1±8.77.2±2.1 t P 5.1＜0.05 7.5＜0.05 6.2＜0.05

3 討論

該次研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡肝葉切除組和開(kāi)腹肝切除組手術(shù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率分別為[（2.5± 1.5）h、（4.6±2.1）d、（9.6±3.1）d、0.5%]vs[（1.2±0.4）h、（10.8±3.8）d、15.8±3.6）d、8%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是國(guó)外研究有[2]報(bào)道指出腹腔鏡手術(shù)是二維圖形，創(chuàng)面止血、標(biāo)本取出不如開(kāi)腹方便,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，提出腹腔鏡僅適用于肝邊緣的早期肝癌。但也有研究指出[3]不管原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移癌，左外葉、左葉、右后葉等切除方式,腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)差別不大,患者均能順利康復(fù)。該研究認(rèn)為腹腔鏡切肝在電視下將肝葉、段切除,標(biāo)本剪碎后從小切口取出，腹腔鏡傷口小,術(shù)后恢復(fù)快,對(duì)年齡較大、Child分級(jí)不太理想者尤為適用，與該次研究一致[4]。因此表明腹腔鏡下肝葉切除對(duì)大部分病人是安全有效的。而且從出院時(shí)患者的主要生化及血常規(guī)指標(biāo)觀察對(duì)比，腹腔鏡組白蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞恢復(fù)較開(kāi)腹組好,表明腹腔鏡組術(shù)后肝功能損害比開(kāi)腹組輕，同樣支持腹腔鏡切肝要比開(kāi)腹手術(shù)損傷輕,具有微創(chuàng)特性[5]。

但是研究也指出腹腔鏡的不足之處，如腹腔鏡切肝有局限性,肝右后葉腫瘤暴露困難,切除不易,止血困難，易使手術(shù)失敗[6]。對(duì)于此類情況。該研究認(rèn)為:手術(shù)要明確掌握適應(yīng)證,反復(fù)研究肝臟 C T片,明確切肝范圍、入路方法，對(duì)位置深的肝癌應(yīng)加手輔助。

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R735.7

A

1674-0742（2014）11（b）－0067-02

2014-08-15）

梁輝聲（1985.4-)，男，福建霞浦人,大學(xué)本科,住院醫(yī)師,研究方向：肝膽胰疾病外科治療。

林楓（1972.8-），男，福建壽寧人,大學(xué)本科,副主任醫(yī)師,研究方向：肝膽胰疾病外科治療。

李林立（1974.8-），男，福建福安人,大學(xué)本科,副主任醫(yī)師,研究方向：肝膽胰疾病外科治療。