曹紅 張歡

Mtb與HIV雙重感染是發(fā)展為活動性結(jié)核病患者的最主要危險因素。結(jié)核病是HIV感染者或AIDS患者最常見的機(jī)會性感染性疾病和最主要的死亡原因，約1/3的AIDS患者死于結(jié)核病[1]。Mtb與HIV雙重感染已成為近年來我國結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)工作所面臨的三大挑戰(zhàn)之一。

為了更好地在結(jié)核病與AIDS之間建立起科學(xué)可行的合作模式，提高M(jìn)tb與HIV雙重感染者的發(fā)現(xiàn)率，并為今后的雙重感染防治工作提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)對合肥市2011—2013年Mtb與HIV雙重感染雙向篩查情況分析如下。

資料和方法

一、資料來源

以合肥市所轄縣(市、區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)上報的2011—2013年Mtb與HIV雙重感染者工作年報為依據(jù)；并結(jié)合現(xiàn)場督導(dǎo)、年底考核及《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》等資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。其中，合肥市市轄區(qū)和肥東縣分別于2012年8月和9月實(shí)行了“三位一體”結(jié)防模式，巢湖市和長豐縣分別于2013年1月和3月實(shí)行了“三位一體”結(jié)防模式；肥西縣、廬江縣未實(shí)行“三位一體”結(jié)防模式。

二、方法

1.資料收集分析方法：系統(tǒng)地收集我市2011—2013年Mtb與HIV雙重感染防治工作年報并進(jìn)行分析。2011—2013年合肥市共登記能隨訪到的1458例HIV感染者或AIDS患者，其中1422例HIV感染者和(或)AIDS患者進(jìn)行了結(jié)核病篩查；動員新登記的13 066例結(jié)核病患者進(jìn)行HIV抗體檢測(另外15例是HIV感染者或AIDS患者開展結(jié)核病癥狀篩查發(fā)現(xiàn)的活動性結(jié)核病患者，HIV是已知陽性)，5772例結(jié)核病患者接受了HIV抗體檢測。采用EpiData 3.02軟件進(jìn)行雙錄入，建立數(shù)據(jù)庫。錄入軟件設(shè)有邏輯核對功能，保證錄入資料的質(zhì)量。

2.篩查方法：對前往結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的疑似結(jié)核病和結(jié)核病患者，首先由接診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，在知情同意的前提下動員患者免費(fèi)進(jìn)行HIV抗體檢測，對HIV初篩陽性樣品送安徽省CDC所屬HIV確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)。HIV感染者與AIDS患者由艾滋病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“艾防機(jī)構(gòu)”)組織到當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機(jī)構(gòu)免費(fèi)進(jìn)行痰涂片、胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查及PPD試驗(yàn)，在篩查的同時，對HIV感染者與AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀問詢，發(fā)現(xiàn)痰涂片陰性、同時胸片顯示有疑似結(jié)核病變患者，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、PPD試驗(yàn)結(jié)果和CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù)水平，由當(dāng)?shù)豈tb與HIV雙重感染診斷治療專家組通過會診進(jìn)行確診。

3．統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用趨勢性χ2檢驗(yàn)和列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、HIV感染者或AIDS患者接受結(jié)核病篩查情況

二、結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測情況

三、不同結(jié)防模式地區(qū)結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測情況

2013年實(shí)行“三位一體”結(jié)防模式地區(qū)的結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率為60.99%(2029/3327)，顯著高于未實(shí)行“三位一體”地區(qū)[33.25%(410/1233)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1083.62，P<0.001)(表3)。

表1 2011—2013年合肥市HIV感染者或AIDS患者開展結(jié)核病篩查情況

表2 2011—2013年合肥市結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測情況

表3 2013年合肥市各縣(市、區(qū))結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測情況

討 論

一、HIV感染者與AIDS患者中結(jié)核病篩查及結(jié)核病患者檢出率分析

在我國，結(jié)核病是HIV感染者或AIDS患者最常見的感染性疾病，在HIV感染者或AIDS患者合并的機(jī)會性感染中，結(jié)核病占15.9%，比發(fā)生其他機(jī)會性感染的風(fēng)險相對高，死亡率也更高[2]。因此，開展Mtb與HIV感染雙向篩查是發(fā)現(xiàn)Mtb與HIV雙重感染患者最主要的途徑。合肥市按照《安徽省結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實(shí)施細(xì)則(試行)》(簡稱《細(xì)則》)要求，每年均對新發(fā)現(xiàn)和既往可隨訪的HIV感染者和AIDS患者進(jìn)行篩查。為了使工作真正落到實(shí)處，增強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與艾防機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與溝通，自2012年起，結(jié)防機(jī)構(gòu)和艾防機(jī)構(gòu)各指定一名專(兼)職人員負(fù)責(zé)HIV感染者和AIDS患者的結(jié)核病篩查工作，同時由指定的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)HIV感染者和AIDS患者的結(jié)核病篩查。通過以上各方面加強(qiáng)HIV感染者和AIDS患者的結(jié)核病篩查工作，2011—2013年HIV感染者與AIDS患者接受結(jié)核病篩查率有所提高，3年累計對1422例HIV感染者和AIDS患者開展結(jié)核病篩查，篩查率達(dá)到97.53%，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者15例，結(jié)核病患者檢出率1.05%。而潘建敏等[3]報道為6.2%，王宇等[4]報道為3%?？赡苁遣糠值貐^(qū)對能隨訪到的HIV感染者或AIDS患者開展結(jié)核病篩查頻次未達(dá)要求，或有的HIV感染者或AIDS患者在檢查時雖然已感染Mtb，但還未發(fā)展為活動性結(jié)核病，從而導(dǎo)致檢出率降低。此外，HIV感染者或AIDS患者由于免疫功能缺陷，往往X線表現(xiàn)不夠典型且無明顯的結(jié)核病癥狀；同時因?yàn)樵\斷涂陰肺結(jié)核患者一直是基層醫(yī)師的薄弱環(huán)節(jié)，所以可能存在漏診；亦有可能是合肥市的HIV感染者或AIDS患者感染結(jié)核病疫情水平本來就較低。

二、結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測情況分析

按照《細(xì)則》要求，HIV感染者或AIDS患者低發(fā)病率地區(qū)(合肥市屬于低發(fā)病率地區(qū))對結(jié)核病患者HIV高危行為問卷篩查率要達(dá)到80%以上，有高危行為的結(jié)核病患者HIV抗體檢測率要達(dá)到80%以上?；颊邽榱吮Ｗo(hù)隱私，在進(jìn)行問卷調(diào)查時大多回答沒有艾滋病高危行為，所以開展問卷調(diào)查僅僅停留在形式上，得到的數(shù)據(jù)沒有可利用價值。為了使在結(jié)核病患者中篩查AIDS患者的工作落到實(shí)處，合肥市在知情同意的前提下動員所有住院結(jié)核病患者進(jìn)行HIV抗體檢測，以及在知情同意的前提下盡量動員門診結(jié)核病患者開展HIV抗體檢測；2011—2013年新登記的活動性結(jié)核病患者13 066例(另外15例是HIV感染者或AIDS患者開展結(jié)核病癥狀篩查發(fā)現(xiàn)的活動性結(jié)核病患者，HIV是已知陽性)，5772例接受HIV抗體檢測，檢測率44.18%，高于2012年全國結(jié)核病患者開展HIV篩查率(28.68%)[5]。Gao等[6]2010年通過Meta分析得出我國普通結(jié)核病患者的HIV感染率為0.6%，而本次調(diào)查研究顯示合肥市結(jié)核病患者的HIV陽性檢出率為0.10%，明顯低于全國平均水平，也明顯低于全國其他地區(qū)水平[3，7-8]，這可能與合肥市活動性結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率較低有關(guān)，也可能由于合肥市屬于HIV感染和(或)AIDS低流行區(qū)，結(jié)核病患者的HIV感染率有可能本來就處于較低水平。

三、實(shí)行“三位一體”結(jié)防模式有利于結(jié)核病患者開展HIV篩查

通過本研究可以看出，2013年實(shí)行“三位一體”結(jié)防模式地區(qū)結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率(60.99%)顯著高于未實(shí)行“三位一體”地區(qū)的檢測率(33.25%)；由于2013年大部分地區(qū)實(shí)行了“三位一體”模式，所以2013年結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率與2011年和2012年相比呈上升趨勢。“三位一體”結(jié)核病防治模式是把原來在疾病預(yù)防控制中心的結(jié)核病門診移至定點(diǎn)醫(yī)院，方便需要住院治療的患者，把HIV抗體檢測納入住院患者的常規(guī)檢查，這給HIV抗體檢測工作帶來了便利。合肥市要求在知情同意的前提下動員所有住院結(jié)核病患者進(jìn)行HIV抗體檢測，所以實(shí)行“三位一體”模式地區(qū)的結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率也有很大的提高。

四、Mtb與HIV感染雙向篩查的重要性及存在問題

要做好合肥市結(jié)核病與艾滋病雙重感染防治工作，有效控制Mtb與HIV雙重感染疫情，就要盡早做到早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，以期提高M(jìn)tb與HIV雙重感染患者生活質(zhì)量，降低死亡率，延長雙重感染患者壽命。但合肥市Mtb與HIV雙重感染篩查工作仍然面臨較多問題和困難，主要有以下幾點(diǎn)：(1)Mtb 與HIV雙重感染防治工作是一個多部門、多組織共同參與的過程，需要衛(wèi)生行政部門、結(jié)防機(jī)構(gòu)、艾防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院等多方協(xié)作，但由于有少數(shù)縣沒有很好地溝通與配合，Mtb與HIV雙重感染篩查工作不規(guī)范，有的甚至僅停留在形式上，導(dǎo)致雙重感染的患者不能及時被發(fā)現(xiàn)；(2)對結(jié)核病患者開展HIV 抗體檢測沒有明確的經(jīng)費(fèi)支持，有的地方財政也沒有配套經(jīng)費(fèi)，導(dǎo)致結(jié)核病患者HIV抗體檢測工作不能順利開展；(3)沒有實(shí)行“三位一體”結(jié)防模式地區(qū)的結(jié)核病患者一般都在門診治療，由于各種原因門診治療的結(jié)核病患者開展HIV抗體檢測率均較低。

綜上所述，為了給Mtb與HIV雙重感染篩查工作創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，建議：(1)各部門要加強(qiáng)溝通與合作，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，使Mtb與HIV雙重感染篩查工作真正落到實(shí)處；(2)增加Mtb與HIV雙重感染篩查工作經(jīng)費(fèi)投入；(3)加強(qiáng)結(jié)核病患者HIV抗體檢測工作力度，積極推進(jìn)“三位一體”結(jié)防模式，做好HIV抗體檢測前的動員宣傳工作，提高在結(jié)核病患者中進(jìn)行HIV抗體檢測的比例。

志謝感謝東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系王莉娜老師在統(tǒng)計學(xué)分析方面給予的幫助！

[1] 薛曉,周林,成詩明.結(jié)核分枝桿菌和艾滋病病毒雙重感染患者治療依從性檢測方法及影響因素.中國防癆雜志,2011,33(6): 380-384.

[2] Tuberculosis Control Collaboration. The effect of tuberculosis control in China Tuberculosis Control Collaboration.Lancet,2004,364(9432):417-422.

[3] 潘建敏,陳慧娟,李楊,等.貴州省結(jié)核病/艾滋病雙重感染篩查情況分析.中國防癆雜志，2010，32(12)：788-791.

[4] 王宇,李芳,郭肖巖,等.山東省全球基金TB/HIV雙重感染防治項(xiàng)目篩查分析.中國防癆雜志,2010,32(12):815-817.

[5] 李濤,成詩明,杜昕,等.對Mtb與HIV雙重感染防治重點(diǎn)縣(區(qū))結(jié)核病患者進(jìn)行HIV檢測的效果分析. 中國防癆雜志，2013，35(11)：905-909.

[6] Gao L,Zhou F,Li X,et al.HIV/TB co-infection in mainland China:a meta-analysis.PloS One,2010,5(5):e10736.

[7] 林桂新,段潤宇,劉明團(tuán),等.結(jié)核病人感染人類免疫缺陷病毒(HIV)監(jiān)測結(jié)果分析. 中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，7(5)：446-447.

[8] 劉飛鷹，王喜文.61例HIV感染者與580例結(jié)核病人雙重感染調(diào)查.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7(7)：1109-1110.