徐紹嶺 吳士剛 陸學(xué)桂

睪丸鞘膜結(jié)核并發(fā)鞘膜積液在臨床上比較常見，睪丸鞘膜結(jié)核導(dǎo)致廣泛鈣化者實屬少見，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)1例睪丸鞘膜結(jié)核導(dǎo)致廣泛鈣化患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，男，76歲。陣發(fā)性咳嗽、咯痰3個月，右側(cè)睪丸脹疼2年，于2010年3月25日來本院就診。無發(fā)熱、盜汗、咯血、心慌、胸悶、呼吸困難等癥狀與體征，患者10年前(2003年)9月曾患肺結(jié)核及睪丸鞘膜積液，并在本院給予2H3R3Z3S3/4H3R3方案治療，于2004年3月療程結(jié)束后，患者癥狀消失，臨床治愈停藥。體格檢查：體溫37.0 ℃、脈搏80次/min、呼吸頻率22次/min、血壓145/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清晰，慢性病容、消瘦，頸部柔軟，氣管左移，甲狀腺無腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，左側(cè)可聞及少許哮鳴音。心率80次/min，心律齊；腹部柔軟，肝脾未觸及腫大；右側(cè)睪丸腫大、觸摸疼痛、質(zhì)地堅硬，右側(cè)陰囊透光試驗陰性。實驗室檢查：白細胞6.0×109/L，中性粒細胞0.72、淋巴細胞0.28、血紅細胞沉降率30 mm/1 h，結(jié)核抗體陽性，BCG-PPD試驗15 mm×15 mm，痰涂片抗酸桿菌陰性。鞘膜積液常規(guī)檢查：淡黃色、渾濁，密度1.019，黏蛋白試驗陽性，白細胞計數(shù)0.6×109/L，以淋巴細胞為主。X線胸部攝影檢查：雙肺上、中野顯示廣泛索條狀、斑點狀密度增高影，密度不均勻、境界欠清晰，左肺上野有一個大小約2 cm×3 cm的厚壁空洞，內(nèi)無液平。氣管及上縱隔向左側(cè)輕度牽拉。B超檢查顯示：右側(cè)陰囊大小約8.5 cm×6.4 cm×5.3 cm，鞘膜內(nèi)探及大小不等的無回聲區(qū)，以及大小不一的斑點狀高、強回聲，部分回聲后方伴有聲影。陰囊X線平片檢查：右側(cè)陰囊明顯腫大，約9.6 cm×7.5 cm，形如“鴨蛋”，見有廣泛的斑點狀、斑片狀鈣化，密度不均勻、境界清晰，其內(nèi)混雜一些大小不等的囊狀透亮區(qū)，外緣似蛋殼樣改變。左側(cè)沿精索走行處可見不連續(xù)的長條狀鈣化影(圖1，2)。診斷為：(1)肺結(jié)核；(2)睪丸鞘膜結(jié)核合并鞘膜積液。診斷依據(jù)為：(1)陣發(fā)性咳嗽、咯痰3個月，右側(cè)睪丸脹疼2年。(2)體格檢查：氣管左移，左肺聽診可聞及少許哮鳴音。右側(cè)睪丸腫大、觸摸疼痛、質(zhì)地堅硬，右側(cè)陰囊透光試驗陰性。(3)輔助檢查：血紅細胞沉降率30 mm/1 h，結(jié)核抗體陽性，BCG-PPD試驗硬結(jié)平均直徑15 mm，痰涂片抗酸桿菌陰性。X線胸部攝影檢查：雙肺上、中野顯示廣泛索條狀、斑點狀密度增高影，左肺上野有一個大小約2 cm×3 cm的厚壁空洞。B超檢查顯示：右側(cè)陰囊大小約8.5 cm×6.4 cm×5.3 cm，鞘膜內(nèi)探及大小不等的無回聲區(qū)，以及大小不一的斑點狀高強回聲。給予2HRZES/6HRE方案治療，睪丸鞘膜積液給予穿刺抽取液體，直至抽不出為止。每月來院進行血常規(guī)、肝功能、腎功能及睪丸B超檢查，治療2個月末時檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變較前吸收好轉(zhuǎn)，睪丸鞘膜積液完全吸收。堅持按方案治療至療程結(jié)束，胸片復(fù)査發(fā)現(xiàn)肺部空洞愈合，病變纖維化；睪丸B超檢查未見有積液影；陰囊X線平片檢查見鞘膜廣泛鈣化，左側(cè)精索見不連續(xù)的長條狀鈣化影。

圖1 患者治療前睪丸鞘膜結(jié)核導(dǎo)致鞘膜廣泛鈣化

圖2 患者治療前睪丸鞘膜結(jié)核導(dǎo)致鞘膜及精索鈣化

討 論

睪丸鞘膜結(jié)核及鞘膜積液在臨床上并不少見，而引起鞘膜廣泛鈣化者實屬罕見，此種影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)與睪丸腫瘤相鑒別。睪丸鞘膜結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，可以發(fā)生于任何年齡，臨床表現(xiàn)以單側(cè)多見，呈慢性無痛性逐漸增大或有下墜、脹痛感，臨床診斷一般較難，往往在并發(fā)鞘膜積液時才被確診。睪丸鞘膜積液是睪丸鞘膜結(jié)核的主要臨床并發(fā)癥，也是其主要臨床表現(xiàn)之一。睪丸鞘膜積液主要由炎癥或腫瘤所致，其主要臨床表現(xiàn)為陰囊內(nèi)有囊性腫塊，少量鞘膜積液時無不適感，積液較多時，于直立位時牽引精索引起鈍痛和牽扯感。大量睪丸鞘膜積液時，陰莖縮入包皮內(nèi)，影響排尿、行走和勞動。體檢時睪丸鞘膜積液呈卵圓形，質(zhì)地柔軟，無壓痛感，表面光滑，有彈性和囊樣感，觸摸不到睪丸和附睪，透光試驗陽性。結(jié)核性睪丸鞘膜積液治愈后少數(shù)可引起睪丸鞘膜的鈣化。此病應(yīng)與腹股溝斜疝和睪丸腫瘤鑒別。腹股溝斜疝進入陰囊時可見腸型或聽到腸鳴音，陰囊內(nèi)容物臥位時可回納，咳嗽時有沖擊感，透光試驗陰性。睪丸腫瘤多發(fā)生于中青年男性，睪丸腫瘤形成堅硬的腫塊，可起自隱睪，大多數(shù)為惡性生殖細胞瘤，尤以精原細胞瘤最常見；其次為胚胎瘤、畸胎瘤等，透光試驗陰性。B超是睪丸腫瘤的主要檢查方法，表現(xiàn)為睪丸增大，多無正常睪丸回聲。各種腫瘤都具有一定的特征性：精原細胞瘤表現(xiàn)為回聲強弱不均，光點粗大，彩色多普勒血流顯像顯示血流豐富，呈動脈血流圖譜；胚胎瘤表現(xiàn)為混雜的回聲腫塊；畸胎瘤內(nèi)有不規(guī)則的強光團，后方伴有聲影，代表鈣化、牙齒和骨質(zhì)[1]。腫瘤內(nèi)部的彩色血流信號增多有助于腫瘤的診斷[2]。密切結(jié)合臨床癥狀、體征，以及B超、X線、BCG-PPD、鞘膜積液常規(guī)檢查等輔助檢查手段，能做出本病的鑒別與診斷。睪丸鞘膜結(jié)核導(dǎo)致鞘膜廣泛鈣化在臨床相對少見，本例患者作為個案報道可以讓廣大讀者及臨床醫(yī)生提高對本病的認識，豐富睪丸鞘膜結(jié)核的臨床知識。

[1] 吳恩惠. 醫(yī)學(xué)影像學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：321.

[2] 周進祝. 超聲診斷學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：135.