杜雨華 江坤洪 梁成雙 周惠賢 何麗燕 譚守勇

涂陽(yáng)肺結(jié)核患者家庭密切接觸者中肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)性高于一般人群，肺結(jié)核患者接觸者篩查是目前許多國(guó)家結(jié)核病預(yù)防和控制的措施之一[1]，2007年起我國(guó)亦實(shí)施了這一策略。筆者通過(guò)對(duì)廣州市涂陽(yáng)肺結(jié)核患者(以下稱“指示患者”)及其家庭密切接觸者進(jìn)行篩查和分析，探討這種主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者的方式在廣州市實(shí)施的可行性及其篩查重點(diǎn)，為結(jié)核病傳播的預(yù)防和控制提供參考依據(jù)，結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

一、資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于廣州市結(jié)核病防治所2011年1月至2011年12月在廣州市6個(gè)區(qū)進(jìn)行的《廣州市指示患者家庭密切接觸者篩查現(xiàn)狀調(diào)查》的資料。

二、抽樣方法

采用整群分層隨機(jī)抽樣方法抽取樣本，以廣州市行政中心越秀區(qū)為中心，加上緊鄰越秀區(qū)的其他5個(gè)區(qū)，為廣州市中心六區(qū)；其他外圍的6個(gè)區(qū)為周邊六區(qū)。分成二類(lèi)，采用單純隨機(jī)抽樣方法，分別抽取了中心六區(qū)的越秀區(qū)、海珠區(qū)、天河區(qū)和周邊六區(qū)的蘿崗區(qū)、花都區(qū)、從化區(qū)等共6個(gè)樣本區(qū)。

三、研究對(duì)象

以2011年1月至2011年12月在廣州市結(jié)核病防治所登記的6個(gè)樣本區(qū)的指示患者2722例及其家庭密切接觸者5664名為研究對(duì)象。共調(diào)查指示患者2722例，其中285例指示患者訴獨(dú)居，未提供登記家庭密切接觸者，余2437例指示患者共登記家庭密切接觸者5664名，其中接受篩查者5206名，篩查率為91.9%。本調(diào)查5206名家庭密切接觸者中，男2348名，占45.1%；女2858名，占54.9%；<15 歲兒童629名。調(diào)查密切接觸者中最大年齡87歲，最小年齡4個(gè)月，平均年齡(40.66±18.90)歲。

四、相關(guān)定義

將家庭中第一個(gè)登記的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者作為指示患者[2]；家庭密切接觸者是與指示患者一起居住6個(gè)月以上的家庭成員或其他人員。

五、篩查及資料收集方法

接診醫(yī)務(wù)人員向確診的指示患者詢問(wèn)家庭密切接觸者的情況，將家庭密切接觸者姓名、年齡、性別、與患者關(guān)系及地址和電話記錄在病歷密切接觸者一欄。由廣州市結(jié)核病防治所和各區(qū)結(jié)核病防治中心的醫(yī)務(wù)人員電話或上門(mén)追訪，要求指示患者的家庭密切接觸者10日內(nèi)到廣州市結(jié)核病防治所或各區(qū)結(jié)核病防治中心進(jìn)行指示患者家庭密切接觸者篩查，結(jié)核病防治所建立追訪制度。對(duì)指示患者，攝后前位胸片1張，收集2次痰標(biāo)本(夜間痰和次日清晨痰)進(jìn)行2次痰培養(yǎng)及菌型鑒定。家庭密切接觸者檢查：(1)對(duì)年齡<15歲的兒童，進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍生物皮膚試驗(yàn)(BCG-PPD試驗(yàn)，成都生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn))，對(duì)結(jié)核菌素反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥15 mm，或伴有水泡或潰破、壞死及淋巴管炎強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的兒童，再攝后前位胸片1張；胸片提示肺部有異常陰影者，收集3次痰標(biāo)本(即時(shí)痰、夜間痰和次日清晨痰)，進(jìn)行3次涂片和2次培養(yǎng)。(2)對(duì)年齡≥15歲者，攝后前位胸片1張，胸片提示肺部有異常陰影者，均收集3次痰標(biāo)本(即時(shí)痰、夜間痰和次日清晨痰)，進(jìn)行3次涂片和2次痰培養(yǎng)及菌種鑒定。將PPD試驗(yàn)結(jié)果、胸片及痰檢查結(jié)果及時(shí)記錄在病歷中的家庭密切接觸者一欄內(nèi)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入所有數(shù)據(jù)，SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析調(diào)查的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、指示患者家庭密切接觸者中肺結(jié)核患者檢出情況

篩查5206名指示患者的家庭密切接觸者，發(fā)現(xiàn)187例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，其中男86例，女101例；有16例指示患者家庭出現(xiàn)家庭聚集性患者，痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者36例，占篩查出活動(dòng)性肺結(jié)核患者的19.3%；僅痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核患者30例，占篩查出活動(dòng)性肺結(jié)核患者的16.0%；痰涂片陰性肺結(jié)核患者121例，占篩查出活動(dòng)性肺結(jié)核患者的64.7%。涂陽(yáng)肺結(jié)核家庭密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核患者檢出率為3.6% (187/5206)；痰涂片陽(yáng)性檢出率為0.7% (36/5206)，痰菌陽(yáng)性患者檢出率為1.3% (66/5206)。

二、不同年齡段家庭密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核篩查情況

本研究分3個(gè)年齡組比較，3個(gè)年齡組的家庭密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核篩查情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.695，P<0.01)。進(jìn)一步對(duì)3個(gè)年齡組進(jìn)行兩兩比較，<15歲年齡組分別與15～歲年齡組與>60歲年齡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為9.852和14.341，P值均<0.01)；15～歲年齡組與>60歲年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.371，P>0.05)。629名<15歲年齡組PPD皮試一般陽(yáng)性和中度陽(yáng)性的485名，強(qiáng)陽(yáng)性144名。144名PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性兒童經(jīng)肺結(jié)核篩查檢出活動(dòng)性肺結(jié)核8例，檢出率5.6%；PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性兒童肺結(jié)核篩查檢出率與年齡>60歲年齡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122，P>0.05)(表1)。

三、不同性別家庭密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核的篩查情況

本研究不同性別家庭密切接觸者的檢出情況見(jiàn)表2。其中，男性接觸者2348名，檢出肺結(jié)核患者86例，檢出率為3.7%；女性接觸者2858名，檢出肺結(jié)核患者101例，檢出率為3.5%。男女兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.062，P>0.05)。

四、與指示患者不同關(guān)系的家庭密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核篩查情況

與指示患者不同關(guān)系的家庭密切接觸者中篩查出肺結(jié)核患者的情況見(jiàn)表3，檢出率最高的是兄弟姐妹組(5.7%)，夫妻組與父母組的檢出率分別為4.4%和4.3%，子女組與其他組[包含祖父母、孫子(女)、叔舅、保姆等其他關(guān)系]的檢出率較低，不同關(guān)系組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.119，P<0.01)。進(jìn)一步作兩兩比較，得出夫妻、父母、兄弟姐妹組的密切接觸者中肺結(jié)核患者檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；子女組與夫妻、父母、兄弟姐妹等組的檢出率做兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；其他組與夫妻、父母、兄弟姐妹等組的檢出率做兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；其他組與子女組的檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同年齡組家庭密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核的篩查結(jié)果比較

表2 不同性別家庭密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核篩查結(jié)果比較

表3 與指示患者不同關(guān)系的家庭密切接觸者篩查結(jié)果比較

表4 指示患者中初、復(fù)治者的家庭密切接觸者篩查結(jié)果比較

五、指示患者不同治療分類(lèi)的家庭密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核篩查情況

本研究指示患者中初、復(fù)治者的家庭密切接觸者篩查情況見(jiàn)表4。初治患者的家庭密切接觸者有4131名，篩查出肺結(jié)核患者160例，檢出率為3.9%；復(fù)治患者的家庭密切接觸者有1075名，篩查出肺結(jié)核患者27例，檢出率為2.5%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.566，P<0.05)。

討 論

本研究顯示廣州市指示患者的家庭密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核患者檢出率為3.6%，痰涂片陽(yáng)性患者檢出率為0.7%，痰菌陽(yáng)性患者檢出率為1.3%，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道的研究結(jié)果涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核患者的檢出率2.7%～7.6%，痰涂片陽(yáng)性患者檢出率為0.6%～2.8%相近[2-6]。顯示出指示患者的家庭密切接觸者是結(jié)核病的高危人群。通過(guò)對(duì)指示患者的家庭密切接觸者這一線索篩查，可檢出更多活動(dòng)性肺結(jié)核患者，有助于主動(dòng)、早期發(fā)現(xiàn)這些肺結(jié)核患者，減少其作為傳染源所致的結(jié)核病傳播。

研究表明，<15歲年齡組家庭密切接觸者檢出率低，明顯低于15～歲年齡組和>60歲年齡組，可能與三組篩查方法有所不同有一定的關(guān)系；但家庭密切接觸者兒童PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為5.6%，與>60歲的老年組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)家庭密切接觸者中PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的兒童，應(yīng)及時(shí)攝胸片進(jìn)行篩查和隨訪觀察。

研究顯示，與指示患者不同關(guān)系的密切接觸者檢出活動(dòng)性肺結(jié)核的率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中與指示患者是夫妻、父母或兄弟姐妹關(guān)系的密切接觸者檢出率高，與指示患者是兒女或其他關(guān)系的檢出率低。肺結(jié)核傳播途徑是近距離飛沫傳播，與患者接觸越密切、時(shí)間越長(zhǎng)則越易感染[7]。但本研究顯示與指示患者是父母關(guān)系的接觸者檢出率高，與指示患者是兒女關(guān)系的接觸者檢出率低，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明肺結(jié)核傳播除了與患者密切接觸程度有關(guān)外，可能也與父母年齡大、機(jī)體免疫力相對(duì)較弱、結(jié)核癥狀不明顯，以及父母相對(duì)戶外活動(dòng)少、居家時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。研究顯示與指示患者家庭密切接觸者中男、女性別組活動(dòng)性肺結(jié)核患者檢出率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明家庭密切接觸者中男、女感染結(jié)核病的概率相等。

本研究顯示，初治指示患者家庭密切接觸者檢出率要比復(fù)治指示患者家庭密切接觸者檢出率高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明初治指示患者傳染給密切接觸者的概率要高于復(fù)治患者。這與復(fù)治患者及其家人在患者第一次治療的時(shí)候可能接受過(guò)結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育、患者相對(duì)注意個(gè)人衛(wèi)生、家庭密切接觸者也有一定防護(hù)意識(shí)、復(fù)治患者在出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時(shí)候能及時(shí)就診有關(guān)；而初治患者由于結(jié)核病知識(shí)相對(duì)缺乏，防病意識(shí)相對(duì)淡薄，出現(xiàn)疑似癥狀時(shí)未及時(shí)就診，也未注意采取防護(hù)措施，增加了家人感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，指示患者家庭密切接觸者中與指示患者是夫妻、父母或兄弟姐妹關(guān)系者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核病篩查，特別是初治指示患者的家庭密切接觸者需更加注意，對(duì)家庭密切接觸者中BCG-PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性的兒童應(yīng)及時(shí)攝胸片篩查和進(jìn)行隨訪觀察。

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