(萊蕪市人民醫(yī)院急診科,山東 萊蕪 271199)

膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上并不常見(jiàn)，一旦發(fā)生常伴有后交叉韌帶的損傷和不同程度的關(guān)節(jié)移位和壓縮[1]，治療不及時(shí)或不恰當(dāng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷變形，膝關(guān)節(jié)功能受影響，嚴(yán)重者活動(dòng)受限。脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài)和分型直接決定了手術(shù)入路的選擇，選擇不當(dāng)可能會(huì)引起各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折常采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路固定治療，但由于脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折位置偏后，損傷處血管神經(jīng)較復(fù)雜，很難在直視下進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位固定，這也是骨科手術(shù)所面臨的難題之一[2]。我院采用后側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2013年1月，我院手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折病人86例，男57例，女29例；平均年齡(42.3±18.6)歲；受傷至手術(shù)平均時(shí)間4.9 d。致傷原因：車(chē)禍傷53例，高處墜落傷7例，重物砸傷6

例，運(yùn)動(dòng)傷15例，摔傷5例。所有病人入院后均經(jīng)影像學(xué)診斷明確骨折部位、移位情況及關(guān)節(jié)損傷情況，根據(jù)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片、CT掃描及三維重建結(jié)果進(jìn)行臨床分型。按Schatzker分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型16例，Ⅴ型15例。骨折類(lèi)型：后側(cè)塌陷43例，后外側(cè)塌陷32例，后外側(cè)塌陷劈裂6例，腓骨小頭劈裂骨折5例。并發(fā)前十字韌帶損傷11例，后十字韌帶損傷13例，前后十字韌帶損傷6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1后外側(cè)入路手術(shù) 病人取俯臥位，踝下放墊枕，膝關(guān)節(jié)保持輕度屈曲狀態(tài)。在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)即股二頭肌后緣做Carlson切口。暴露腓總神經(jīng)，從腓腸肌外側(cè)頭與比目魚(yú)肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈,暴露骨膜下脛骨平臺(tái)后外側(cè)部分。分離關(guān)節(jié)囊與半月板連接處，顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面。將壓縮骨塊撬起，根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行解剖復(fù)位，必要時(shí)進(jìn)行植骨塑形，鋼板固定。本文42例病人采用該術(shù)式。

1.2.2后內(nèi)側(cè)入路手術(shù) 在半腱肌后緣作切口，從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，剝開(kāi)骨膜暴露相關(guān)骨塊，分離關(guān)節(jié)囊與半月板連接處，并將半月板向上拉起，顯露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。取適當(dāng)體位將骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位，必要時(shí)采用螺釘固定或鋼板加固。手術(shù)過(guò)程中注意不要損傷周?chē)难堋⑸窠?jīng)，盡可能減少出血。本文44例病人采用該術(shù)式。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后用石膏后托固定，采用物理降溫。麻醉作用消失后鼓勵(lì)病人及早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練?？捎谛g(shù)后第1天行股四頭肌功能鍛煉，并適度地進(jìn)行踝、趾關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，拆掉石膏后，及時(shí)進(jìn)行屈髖屈膝的訓(xùn)練，并練習(xí)主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)。1周后可以行CPM膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸練習(xí)，每日2次。術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，患肢借助拐杖練習(xí)不負(fù)重行走。3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況決定是否進(jìn)行棄拐負(fù)重行走。如果X線(xiàn)復(fù)查結(jié)果顯示骨折線(xiàn)模糊或消失，患肢可以逐漸練習(xí)負(fù)重行走。而對(duì)于骨折伴有十字韌帶損傷者，術(shù)后需及時(shí)固定患肢，并適當(dāng)延期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 療效評(píng)定

術(shù)后隨訪4個(gè)月～2年，分別于術(shù)后2周、6周、12周、6個(gè)月、1年攝X線(xiàn)片，觀察骨折愈合情況，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。Rasmussen放射學(xué)評(píng)分[3]：最高18分，最低0分，15～18分為優(yōu)，11～14分為良，7～10分為可，0～6分為差。美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)關(guān)節(jié)功能評(píng)分：包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，總分100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。根據(jù)評(píng)分結(jié)果計(jì)算優(yōu)良率。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/86×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)后病人整體恢復(fù)情況良好，骨折基本愈合，無(wú)1例發(fā)生骨折固定后移位、切口感染等。手術(shù)后病人Rasmussen放射學(xué)評(píng)分的優(yōu)良率為84.9%，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為83.7%。病人手術(shù)前后Rasmussen放射學(xué)評(píng)分及HSS關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異有顯著性(H=14.95、15.43，P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的損傷機(jī)制和臨床特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)由脛骨上端和股骨下端構(gòu)成，其中脛骨 與股骨下端的接觸面稱(chēng)為脛骨平臺(tái)。脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，肢體將無(wú)法正常行走，若不及時(shí)矯正治療將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、僵硬或形成創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎[4]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折在臨床上并不常見(jiàn)，它主要是由于膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下受到直接或間接暴力后，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻所致。由于脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺(tái)中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺(tái)骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷[5]。

表1 病人手術(shù)前后Rasmussen放射學(xué)評(píng)分比較(例)

表2 病人手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(例)

脛骨外側(cè)平臺(tái)后側(cè)、后外側(cè)髁骨折是一種低能量損傷的骨折形式。造成脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的常見(jiàn)原因有車(chē)禍、高空墜落傷等，病人從高處墜落時(shí)，由于足先著地，沖撞力經(jīng)足根部沿脛骨向上傳導(dǎo)，而墜落時(shí)的加速度又使重力向下傳導(dǎo)，二者共同作用于膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)脛骨平臺(tái)后側(cè)與股骨髁發(fā)生劇烈的撞擊。因脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨質(zhì)較為疏松，損傷一般比較嚴(yán)重，有時(shí)甚至?xí)l(fā)生骨質(zhì)壓縮和關(guān)節(jié)脫位等，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診，避免因移動(dòng)造成骨折后移位。

3.2 手術(shù)的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

對(duì)于側(cè)位X線(xiàn)片及正位X線(xiàn)片顯示骨折塊小于脛骨平臺(tái)前后徑及骨折線(xiàn)與冠狀面成角較小的脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，可以采用后側(cè)入路內(nèi)固定方法治療。后側(cè)入路又分為后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路。根據(jù)病人不同的骨折及軟組織損傷情況選擇合適的路徑進(jìn)行手術(shù)復(fù)位及固定。 當(dāng)后側(cè)骨折塊較小且不完整時(shí)，從前側(cè)切口顯露及固定很難達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位，且僅僅依靠螺釘固定容易松動(dòng)，引起骨折后移位；而后側(cè)入路可以采用鋼板支撐加固，增加骨折部位的穩(wěn)定性。當(dāng)后外側(cè)骨折以壓縮為主時(shí)，必須先將壓縮的骨折塊撬起并充分植骨才能恢復(fù)后關(guān)節(jié)面正常的解剖形態(tài)。

采用后外側(cè)切口時(shí)，手術(shù)中要注意保護(hù)血管神經(jīng)避免損傷，特別是腓總神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，一定要仔細(xì)分離。脛骨平臺(tái)骨折合并腓骨小頭劈裂時(shí)，比較容易暴露骨折端，在固定脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的同時(shí)，將腓骨小頭解剖復(fù)位內(nèi)固定，當(dāng)腓骨小頭妨礙骨折復(fù)位和固定時(shí)，可手術(shù)切除部分腓骨小頭，但要注意保留股二頭肌的止點(diǎn)，恢復(fù)股二頭肌及外側(cè)副韌帶張力，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[6]。

由于腘窩區(qū)皮下脂肪較膝關(guān)節(jié)少[7]，自后向前固定拉力螺釘時(shí)不宜過(guò)長(zhǎng)，避免屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)皮膚受到刺激引起疼痛。手術(shù)中盡可能減少出血，防止在出血狀態(tài)下模糊手術(shù)視野，損傷重要的血管神經(jīng)。手術(shù)操作要規(guī)范，分離組織時(shí)要輕柔，避免暴力撕扯，引起醫(yī)源性組織損傷。

復(fù)位時(shí)膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位甚至過(guò)伸位，可以通過(guò)軟組織牽拉間接復(fù)位，無(wú)法間接復(fù)位時(shí)可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行直接解剖復(fù)位。手術(shù)中注意減少股骨髁對(duì)脛骨平臺(tái)后髁的阻擋，這樣有利于脛骨平臺(tái)后髁骨折的復(fù)位及固定。切口縫合時(shí)要注意仔細(xì)檢查器械工具等，防止遺漏。注意修復(fù)切斷及損傷的韌帶、肌腱等。

3.3 后側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折意義

后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折，能夠較好地顯露骨折部分，通過(guò)半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入進(jìn)行復(fù)位及固定，能夠避免損傷重要的血管神經(jīng)，組織損傷較輕，且臨床結(jié)果顯示術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較強(qiáng)，手術(shù)效果較好。后側(cè)入路可以為手術(shù)營(yíng)造良好的直視空間，便于骨折斷端的復(fù)位和內(nèi)固定，同時(shí)有利于損傷軟組織的縫合，為手術(shù)操作提供了良好的操作空間[8]。

本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后病人肢體功能恢復(fù)較好，手術(shù)后病人Rasmussen放射學(xué)評(píng)分的優(yōu)良率為84.9%，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的優(yōu)良率為83.7%；與術(shù)前相比，病人的膝關(guān)節(jié)功能得到很大程度的改善，部分病人甚至完全恢復(fù)。

綜上所述，后側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折具有創(chuàng)傷小、暴露充分、內(nèi)固定安放方便且固定后比較牢固等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣和運(yùn)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張俊,沈燕國(guó),尹偉忠,等. 脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的手術(shù)治療[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2011,17(10):933-936.

[2]顧新豐,匡勇,鄭昱新. 經(jīng)后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折伴后交叉韌帶止點(diǎn)骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009,24(4):378-379.

[3]鄒海兵,禹志宏,張青松,等. 后側(cè)入路拉力螺釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后髁骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(10):933-934.

[4]涂應(yīng)兵,楊德菊,李志華,等. Carlson后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2012,18(8):743-745.

[5]夏江,俞光榮,周家鈐,等. 經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究及應(yīng)用[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志, 2010,28(4):369-374.

[6]劉建,茍景躍,劉遠(yuǎn)祿. 后側(cè)入路內(nèi)固定治療46例累及脛骨平臺(tái)后柱骨折患者的療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013,42(20):2344-2346.

[7]王麗華,陳湘云,馮衛(wèi)華. 膝關(guān)節(jié)軟骨退變的高頻超聲診斷價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(2):141-143.

[8]陳紅衛(wèi),趙鋼生,潘駿,等. 脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折治療進(jìn)展[J]. 中國(guó)骨傷, 2012,25(4):352-355.