(萊蕪市人民醫(yī)院急診科,山東 萊蕪 271199)

膝關節(jié)是下肢重要的負重關節(jié)之一，脛骨平臺后側骨折屬關節(jié)內骨折，在臨床上并不常見，一旦發(fā)生常伴有后交叉韌帶的損傷和不同程度的關節(jié)移位和壓縮[1]，治療不及時或不恰當可能導致關節(jié)塌陷變形，膝關節(jié)功能受影響，嚴重者活動受限。脛骨平臺骨折的形態(tài)和分型直接決定了手術入路的選擇，選擇不當可能會引起各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴重影響病人預后。脛骨平臺后側骨折常采用前內側、前外側入路固定治療，但由于脛骨平臺后側骨折位置偏后，損傷處血管神經較復雜，很難在直視下進行準確的復位固定，這也是骨科手術所面臨的難題之一[2]。我院采用后側入路內固定治療脛骨平臺后側骨折取得較好效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2013年1月，我院手術治療脛骨平臺后側骨折病人86例，男57例，女29例；平均年齡(42.3±18.6)歲；受傷至手術平均時間4.9 d。致傷原因：車禍傷53例，高處墜落傷7例，重物砸傷6

例，運動傷15例，摔傷5例。所有病人入院后均經影像學診斷明確骨折部位、移位情況及關節(jié)損傷情況，根據(jù)膝關節(jié)正側位X線片、CT掃描及三維重建結果進行臨床分型。按Schatzker分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型16例，Ⅴ型15例。骨折類型：后側塌陷43例，后外側塌陷32例，后外側塌陷劈裂6例，腓骨小頭劈裂骨折5例。并發(fā)前十字韌帶損傷11例，后十字韌帶損傷13例，前后十字韌帶損傷6例。

1.2 手術方法

1.2.1后外側入路手術 病人取俯臥位，踝下放墊枕，膝關節(jié)保持輕度屈曲狀態(tài)。在膝關節(jié)后外側即股二頭肌后緣做Carlson切口。暴露腓總神經，從腓腸肌外側頭與比目魚肌間隙進入，結扎膝下外側動脈,暴露骨膜下脛骨平臺后外側部分。分離關節(jié)囊與半月板連接處，顯露脛骨平臺后外側關節(jié)面。將壓縮骨塊撬起，根據(jù)骨折移位情況進行解剖復位，必要時進行植骨塑形，鋼板固定。本文42例病人采用該術式。

1.2.2后內側入路手術 在半腱肌后緣作切口，從半腱肌與腓腸肌內側頭間隙進入，剝開骨膜暴露相關骨塊，分離關節(jié)囊與半月板連接處，并將半月板向上拉起，顯露脛骨平臺后內側關節(jié)面。取適當體位將骨折處進行解剖復位，必要時采用螺釘固定或鋼板加固。手術過程中注意不要損傷周圍的血管、神經，盡可能減少出血。本文44例病人采用該術式。

1.2.3術后處理 術后用石膏后托固定，采用物理降溫。麻醉作用消失后鼓勵病人及早進行關節(jié)功能的訓練?？捎谛g后第1天行股四頭肌功能鍛煉，并適度地進行踝、趾關節(jié)屈伸訓練，拆掉石膏后，及時進行屈髖屈膝的訓練，并練習主動伸膝運動。1周后可以行CPM膝關節(jié)被動屈伸練習，每日2次。術后3周開始進行膝關節(jié)主動伸屈功能鍛煉，患肢借助拐杖練習不負重行走。3個月后根據(jù)骨折愈合情況決定是否進行棄拐負重行走。如果X線復查結果顯示骨折線模糊或消失，患肢可以逐漸練習負重行走。而對于骨折伴有十字韌帶損傷者，術后需及時固定患肢，并適當延期進行關節(jié)功能訓練。

1.3 療效評定

術后隨訪4個月～2年，分別于術后2周、6周、12周、6個月、1年攝X線片，觀察骨折愈合情況，并進行膝關節(jié)功能評估。Rasmussen放射學評分[3]：最高18分，最低0分，15～18分為優(yōu)，11～14分為良，7～10分為可，0～6分為差。美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)關節(jié)功能評分：包括疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節(jié)穩(wěn)定性10分，總分100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。根據(jù)評分結果計算優(yōu)良率。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/86×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

手術后病人整體恢復情況良好，骨折基本愈合，無1例發(fā)生骨折固定后移位、切口感染等。手術后病人Rasmussen放射學評分的優(yōu)良率為84.9%，HSS膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率為83.7%。病人手術前后Rasmussen放射學評分及HSS關節(jié)功能評分比較，差異有顯著性(H=14.95、15.43，P<0.05)。見表1、2。

3 討 論

3.1 脛骨平臺后側骨折的損傷機制和臨床特點

膝關節(jié)由脛骨上端和股骨下端構成，其中脛骨 與股骨下端的接觸面稱為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構，一旦發(fā)生骨折，內、外平臺受力不均，肢體將無法正常行走，若不及時矯正治療將會導致關節(jié)畸形、僵硬或形成創(chuàng)傷后關節(jié)炎[4]，嚴重影響病人的生活質量。脛骨平臺后側骨折在臨床上并不常見，它主要是由于膝關節(jié)在屈曲狀態(tài)下受到直接或間接暴力后，導致膝關節(jié)發(fā)生外翻或內翻所致。由于脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時常發(fā)生韌帶及半月板的損傷[5]。

表1 病人手術前后Rasmussen放射學評分比較(例)

表2 病人手術前后關節(jié)功能評分比較(例)

脛骨外側平臺后側、后外側髁骨折是一種低能量損傷的骨折形式。造成脛骨平臺后側骨折的常見原因有車禍、高空墜落傷等，病人從高處墜落時，由于足先著地，沖撞力經足根部沿脛骨向上傳導，而墜落時的加速度又使重力向下傳導，二者共同作用于膝關節(jié)，導致短時間內脛骨平臺后側與股骨髁發(fā)生劇烈的撞擊。因脛骨平臺主要由松質骨構成，脛骨平臺后側骨質較為疏松，損傷一般比較嚴重，有時甚至會發(fā)生骨質壓縮和關節(jié)脫位等，所以一旦發(fā)現(xiàn)應及時就診，避免因移動造成骨折后移位。

3.2 手術的適應證及注意事項

對于側位X線片及正位X線片顯示骨折塊小于脛骨平臺前后徑及骨折線與冠狀面成角較小的脛骨平臺后側骨折，可以采用后側入路內固定方法治療。后側入路又分為后內側入路和后外側入路。根據(jù)病人不同的骨折及軟組織損傷情況選擇合適的路徑進行手術復位及固定。 當后側骨折塊較小且不完整時，從前側切口顯露及固定很難達到滿意復位，且僅僅依靠螺釘固定容易松動，引起骨折后移位；而后側入路可以采用鋼板支撐加固，增加骨折部位的穩(wěn)定性。當后外側骨折以壓縮為主時，必須先將壓縮的骨折塊撬起并充分植骨才能恢復后關節(jié)面正常的解剖形態(tài)。

采用后外側切口時，手術中要注意保護血管神經避免損傷，特別是腓總神經和腓腸外側皮神經，一定要仔細分離。脛骨平臺骨折合并腓骨小頭劈裂時，比較容易暴露骨折端，在固定脛骨平臺后外側骨折的同時，將腓骨小頭解剖復位內固定，當腓骨小頭妨礙骨折復位和固定時，可手術切除部分腓骨小頭，但要注意保留股二頭肌的止點，恢復股二頭肌及外側副韌帶張力，有利于促進膝關節(jié)的功能恢復[6]。

由于腘窩區(qū)皮下脂肪較膝關節(jié)少[7]，自后向前固定拉力螺釘時不宜過長，避免屈曲膝關節(jié)時皮膚受到刺激引起疼痛。手術中盡可能減少出血，防止在出血狀態(tài)下模糊手術視野，損傷重要的血管神經。手術操作要規(guī)范，分離組織時要輕柔，避免暴力撕扯，引起醫(yī)源性組織損傷。

復位時膝關節(jié)應保持伸直位甚至過伸位，可以通過軟組織牽拉間接復位，無法間接復位時可以通過手術進行直接解剖復位。手術中注意減少股骨髁對脛骨平臺后髁的阻擋，這樣有利于脛骨平臺后髁骨折的復位及固定。切口縫合時要注意仔細檢查器械工具等，防止遺漏。注意修復切斷及損傷的韌帶、肌腱等。

3.3 后側入路內固定治療脛骨平臺后側骨折意義

后內側或后外側入路治療脛骨平臺后側骨折，能夠較好地顯露骨折部分，通過半腱肌與腓腸肌內側頭間隙進入進行復位及固定，能夠避免損傷重要的血管神經，組織損傷較輕，且臨床結果顯示術后關節(jié)的穩(wěn)定性較強，手術效果較好。后側入路可以為手術營造良好的直視空間，便于骨折斷端的復位和內固定，同時有利于損傷軟組織的縫合，為手術操作提供了良好的操作空間[8]。

本文研究結果顯示，術后病人肢體功能恢復較好，手術后病人Rasmussen放射學評分的優(yōu)良率為84.9%，HSS膝關節(jié)功能評分的優(yōu)良率為83.7%；與術前相比，病人的膝關節(jié)功能得到很大程度的改善，部分病人甚至完全恢復。

綜上所述，后側入路內固定治療脛骨平臺后側骨折具有創(chuàng)傷小、暴露充分、內固定安放方便且固定后比較牢固等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣和運用。

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