(萊蕪市人民醫(yī)院急診科,山東 萊蕪 271199)

膝關(guān)節(jié)是下肢重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，脛骨平臺后側(cè)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在臨床上并不常見，一旦發(fā)生常伴有后交叉韌帶的損傷和不同程度的關(guān)節(jié)移位和壓縮[1]，治療不及時(shí)或不恰當(dāng)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷變形，膝關(guān)節(jié)功能受影響，嚴(yán)重者活動(dòng)受限。脛骨平臺骨折的形態(tài)和分型直接決定了手術(shù)入路的選擇，選擇不當(dāng)可能會(huì)引起各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。脛骨平臺后側(cè)骨折常采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路固定治療，但由于脛骨平臺后側(cè)骨折位置偏后，損傷處血管神經(jīng)較復(fù)雜，很難在直視下進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位固定，這也是骨科手術(shù)所面臨的難題之一[2]。我院采用后側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2013年1月，我院手術(shù)治療脛骨平臺后側(cè)骨折病人86例，男57例，女29例；平均年齡(42.3±18.6)歲；受傷至手術(shù)平均時(shí)間4.9 d。致傷原因：車禍傷53例，高處墜落傷7例，重物砸傷6

例，運(yùn)動(dòng)傷15例，摔傷5例。所有病人入院后均經(jīng)影像學(xué)診斷明確骨折部位、移位情況及關(guān)節(jié)損傷情況，根據(jù)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描及三維重建結(jié)果進(jìn)行臨床分型。按Schatzker分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型16例，Ⅴ型15例。骨折類型：后側(cè)塌陷43例，后外側(cè)塌陷32例，后外側(cè)塌陷劈裂6例，腓骨小頭劈裂骨折5例。并發(fā)前十字韌帶損傷11例，后十字韌帶損傷13例，前后十字韌帶損傷6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1后外側(cè)入路手術(shù) 病人取俯臥位，踝下放墊枕，膝關(guān)節(jié)保持輕度屈曲狀態(tài)。在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)即股二頭肌后緣做Carlson切口。暴露腓總神經(jīng)，從腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈,暴露骨膜下脛骨平臺后外側(cè)部分。分離關(guān)節(jié)囊與半月板連接處，顯露脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面。將壓縮骨塊撬起，根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行解剖復(fù)位，必要時(shí)進(jìn)行植骨塑形，鋼板固定。本文42例病人采用該術(shù)式。

1.2.2后內(nèi)側(cè)入路手術(shù) 在半腱肌后緣作切口，從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，剝開骨膜暴露相關(guān)骨塊，分離關(guān)節(jié)囊與半月板連接處，并將半月板向上拉起，顯露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。取適當(dāng)體位將骨折處進(jìn)行解剖復(fù)位，必要時(shí)采用螺釘固定或鋼板加固。手術(shù)過程中注意不要損傷周圍的血管、神經(jīng)，盡可能減少出血。本文44例病人采用該術(shù)式。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后用石膏后托固定，采用物理降溫。麻醉作用消失后鼓勵(lì)病人及早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練?？捎谛g(shù)后第1天行股四頭肌功能鍛煉，并適度地進(jìn)行踝、趾關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，拆掉石膏后，及時(shí)進(jìn)行屈髖屈膝的訓(xùn)練，并練習(xí)主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)。1周后可以行CPM膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸練習(xí)，每日2次。術(shù)后3周開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉，患肢借助拐杖練習(xí)不負(fù)重行走。3個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況決定是否進(jìn)行棄拐負(fù)重行走。如果X線復(fù)查結(jié)果顯示骨折線模糊或消失，患肢可以逐漸練習(xí)負(fù)重行走。而對于骨折伴有十字韌帶損傷者，術(shù)后需及時(shí)固定患肢，并適當(dāng)延期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.3 療效評定

術(shù)后隨訪4個(gè)月～2年，分別于術(shù)后2周、6周、12周、6個(gè)月、1年攝X線片，觀察骨折愈合情況，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評估。Rasmussen放射學(xué)評分[3]：最高18分，最低0分，15～18分為優(yōu)，11～14分為良，7～10分為可，0～6分為差。美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)關(guān)節(jié)功能評分：包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，總分100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。根據(jù)評分結(jié)果計(jì)算優(yōu)良率。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/86×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)后病人整體恢復(fù)情況良好，骨折基本愈合，無1例發(fā)生骨折固定后移位、切口感染等。手術(shù)后病人Rasmussen放射學(xué)評分的優(yōu)良率為84.9%，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為83.7%。病人手術(shù)前后Rasmussen放射學(xué)評分及HSS關(guān)節(jié)功能評分比較，差異有顯著性(H=14.95、15.43，P<0.05)。見表1、2。

3 討 論

3.1 脛骨平臺后側(cè)骨折的損傷機(jī)制和臨床特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)由脛骨上端和股骨下端構(gòu)成，其中脛骨 與股骨下端的接觸面稱為脛骨平臺。脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，內(nèi)、外平臺受力不均，肢體將無法正常行走，若不及時(shí)矯正治療將會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、僵硬或形成創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎[4]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。脛骨平臺后側(cè)骨折在臨床上并不常見，它主要是由于膝關(guān)節(jié)在屈曲狀態(tài)下受到直接或間接暴力后，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻所致。由于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時(shí)常發(fā)生韌帶及半月板的損傷[5]。

表1 病人手術(shù)前后Rasmussen放射學(xué)評分比較(例)

表2 病人手術(shù)前后關(guān)節(jié)功能評分比較(例)

脛骨外側(cè)平臺后側(cè)、后外側(cè)髁骨折是一種低能量損傷的骨折形式。造成脛骨平臺后側(cè)骨折的常見原因有車禍、高空墜落傷等，病人從高處墜落時(shí)，由于足先著地，沖撞力經(jīng)足根部沿脛骨向上傳導(dǎo)，而墜落時(shí)的加速度又使重力向下傳導(dǎo)，二者共同作用于膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)脛骨平臺后側(cè)與股骨髁發(fā)生劇烈的撞擊。因脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，脛骨平臺后側(cè)骨質(zhì)較為疏松，損傷一般比較嚴(yán)重，有時(shí)甚至?xí)l(fā)生骨質(zhì)壓縮和關(guān)節(jié)脫位等，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就診，避免因移動(dòng)造成骨折后移位。

3.2 手術(shù)的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)

對于側(cè)位X線片及正位X線片顯示骨折塊小于脛骨平臺前后徑及骨折線與冠狀面成角較小的脛骨平臺后側(cè)骨折，可以采用后側(cè)入路內(nèi)固定方法治療。后側(cè)入路又分為后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路。根據(jù)病人不同的骨折及軟組織損傷情況選擇合適的路徑進(jìn)行手術(shù)復(fù)位及固定。 當(dāng)后側(cè)骨折塊較小且不完整時(shí)，從前側(cè)切口顯露及固定很難達(dá)到滿意復(fù)位，且僅僅依靠螺釘固定容易松動(dòng)，引起骨折后移位；而后側(cè)入路可以采用鋼板支撐加固，增加骨折部位的穩(wěn)定性。當(dāng)后外側(cè)骨折以壓縮為主時(shí)，必須先將壓縮的骨折塊撬起并充分植骨才能恢復(fù)后關(guān)節(jié)面正常的解剖形態(tài)。

采用后外側(cè)切口時(shí)，手術(shù)中要注意保護(hù)血管神經(jīng)避免損傷，特別是腓總神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，一定要仔細(xì)分離。脛骨平臺骨折合并腓骨小頭劈裂時(shí)，比較容易暴露骨折端，在固定脛骨平臺后外側(cè)骨折的同時(shí)，將腓骨小頭解剖復(fù)位內(nèi)固定，當(dāng)腓骨小頭妨礙骨折復(fù)位和固定時(shí)，可手術(shù)切除部分腓骨小頭，但要注意保留股二頭肌的止點(diǎn)，恢復(fù)股二頭肌及外側(cè)副韌帶張力，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)[6]。

由于腘窩區(qū)皮下脂肪較膝關(guān)節(jié)少[7]，自后向前固定拉力螺釘時(shí)不宜過長，避免屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)皮膚受到刺激引起疼痛。手術(shù)中盡可能減少出血，防止在出血狀態(tài)下模糊手術(shù)視野，損傷重要的血管神經(jīng)。手術(shù)操作要規(guī)范，分離組織時(shí)要輕柔，避免暴力撕扯，引起醫(yī)源性組織損傷。

復(fù)位時(shí)膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持伸直位甚至過伸位，可以通過軟組織牽拉間接復(fù)位，無法間接復(fù)位時(shí)可以通過手術(shù)進(jìn)行直接解剖復(fù)位。手術(shù)中注意減少股骨髁對脛骨平臺后髁的阻擋，這樣有利于脛骨平臺后髁骨折的復(fù)位及固定。切口縫合時(shí)要注意仔細(xì)檢查器械工具等，防止遺漏。注意修復(fù)切斷及損傷的韌帶、肌腱等。

3.3 后側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折意義

后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折，能夠較好地顯露骨折部分，通過半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入進(jìn)行復(fù)位及固定，能夠避免損傷重要的血管神經(jīng)，組織損傷較輕，且臨床結(jié)果顯示術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較強(qiáng)，手術(shù)效果較好。后側(cè)入路可以為手術(shù)營造良好的直視空間，便于骨折斷端的復(fù)位和內(nèi)固定，同時(shí)有利于損傷軟組織的縫合，為手術(shù)操作提供了良好的操作空間[8]。

本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后病人肢體功能恢復(fù)較好，手術(shù)后病人Rasmussen放射學(xué)評分的優(yōu)良率為84.9%，HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的優(yōu)良率為83.7%；與術(shù)前相比，病人的膝關(guān)節(jié)功能得到很大程度的改善，部分病人甚至完全恢復(fù)。

綜上所述，后側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折具有創(chuàng)傷小、暴露充分、內(nèi)固定安放方便且固定后比較牢固等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣和運(yùn)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張俊,沈燕國,尹偉忠,等. 脛骨平臺后側(cè)骨折的手術(shù)治療[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2011,17(10):933-936.

[2]顧新豐,匡勇,鄭昱新. 經(jīng)后側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折伴后交叉韌帶止點(diǎn)骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2009,24(4):378-379.

[3]鄒海兵,禹志宏,張青松,等. 后側(cè)入路拉力螺釘結(jié)合支撐鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺后髁骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(10):933-934.

[4]涂應(yīng)兵,楊德菊,李志華,等. Carlson后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路內(nèi)固定治療脛骨平臺后側(cè)骨折[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2012,18(8):743-745.

[5]夏江,俞光榮,周家鈐,等. 經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究及應(yīng)用[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2010,28(4):369-374.

[6]劉建,茍景躍,劉遠(yuǎn)祿. 后側(cè)入路內(nèi)固定治療46例累及脛骨平臺后柱骨折患者的療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013,42(20):2344-2346.

[7]王麗華,陳湘云,馮衛(wèi)華. 膝關(guān)節(jié)軟骨退變的高頻超聲診斷價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(2):141-143.

[8]陳紅衛(wèi),趙鋼生,潘駿,等. 脛骨平臺后側(cè)骨折治療進(jìn)展[J]. 中國骨傷, 2012,25(4):352-355.