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(青島市市立醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 266011)

前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科常見的老年性疾病，下尿路的長期梗阻容易引起上尿路積水、逼尿肌收縮乏力等并發(fā)癥。臨床上對 BPH并發(fā)逼尿肌乏力病人的處理意見尚不一致，一般情況下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療后效果并不滿意。目前通常采用膀胱造瘺術(shù)，但該方法較嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，病人的接受程度較低。2009年3月—2012年3月，我院采用 TURP+同期膀胱造瘺術(shù)治療BPH并發(fā)逼尿肌收縮乏力病人46例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

BPH并發(fā)逼尿肌收縮乏力病人46例，年齡為62～83歲，平均(67.1±9.2)歲。臨床主要表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留，同時符合下述條件：①術(shù)前排除并發(fā)因腦血管疾病和糖尿病等引起的神經(jīng)源性膀胱病人；②直腸指檢和彩色超聲檢查提示前列腺增生，血清前列腺特異抗原(PSA)水平正常；③術(shù)前行尿流動力學(xué)檢查，排尿期膀胱逼尿肌壓力(Pdet)為0～4.0 kPa；④所有病人及家屬均簽署知情同意書。46例病人按Pdet結(jié)果分為A組(Pdet 1.1～4.0 kPa)和B組(Pdet 0～1.0 kPa)。

1.2 治療方法

本文46例病人均行TURP+同期膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后1周夾閉造瘺管拔除導(dǎo)尿管，觀察病人排尿情況和膀胱殘余尿量(RVU)。如病人能正常排尿且連續(xù)3 d檢測RVU<60 mL則拔除造瘺管；如病人不能正常排尿則繼續(xù)保留膀胱造瘺管，于術(shù)后1個月再次關(guān)閉造瘺管試行排尿，排尿滿意且RVU<60 mL則將造瘺管拔除，否則保留造瘺管。

1.3 療效評價

手術(shù)后半年對病人進行隨訪，檢測膀胱殘余尿量(RVU)和最大尿流率(Qmax)，同時行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]：治愈，IPSS<7分，QOL≤1分，Qmax>15 mL/s，RVU<12 mL；好轉(zhuǎn),IPSS 7～19分，QOL 2～4分，Qmax 10～15 mL/s，RVU 12～60 mL；無效,IPSS>19分，QOL≥5分，Qmax<10 mL/s，RVU>60 mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

A組病人26例術(shù)后拔除造瘺管排尿良好，5例終生保留造瘺管，總有效率為83.9%；B組7例術(shù)后拔除造瘺管排尿良好，8例終生保留造瘺管，總有效率為46.7%，兩組總有效率比較差異有顯著性(χ2=6.901,P<0.05)。兩組病人手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS和QOL相比較，差異均有顯著意義(t=7.14～29.17,P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后Qmax、RUV、IPSS和QOL比較

3 討 論

BPH是老年男性最常見的疾病之一，增生的前列腺可造成膀胱出口的梗阻，從而導(dǎo)致各種泌尿系統(tǒng)的臨床癥狀，如尿頻尿急、急迫性尿失禁、尿線變細(xì)、排尿遲緩等。BPH的病理生理學(xué)變化表現(xiàn)為前列腺部尿道長度延長、排尿阻力增加、膀胱逼尿肌在早期出現(xiàn)代償性肥厚和收縮力增大，而長期的膀胱出口梗阻和持續(xù)逼尿肌代償性收縮，導(dǎo)致BPH病人逼尿肌受損，收縮力減弱[2-3]。Pdet<4.0 kPa即為逼尿肌收縮力減弱[4-5]。

由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展,目前大多數(shù)BPH病人不需要開放手術(shù)。TURP與開放手術(shù)相比，具有止血效果好、視野清晰、不粘刀、切割快、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[6]。關(guān)于并發(fā)逼尿肌收縮力減弱的BPH病人是否行前列腺切除術(shù)目前還存在爭議。KEQIN等[7]對病人手術(shù)前后進行的尿動力學(xué)檢查結(jié)果也顯示，合并逼尿肌收縮力減弱的BPH病人行前列腺切除手術(shù)效果并不十分滿意，但是進行前列腺切除手術(shù)仍有必要，因為手術(shù)后病人的逼尿肌功能有可能恢復(fù)。本文研究中A組逼尿肌輕度受損31例病人中26例先后拔除造瘺管，排尿良好，總有效率83.9%；B組逼尿肌重度受損15例病人中7例先后拔除造瘺管，排尿通暢，8例病人手術(shù)前尿動力學(xué)檢查顯示其腹壓非常低，術(shù)后90 d仍不能恢復(fù)正常排尿，彩超提示膀胱內(nèi)有大量殘余尿，需要終生保留造瘺管,總有效率為46.7%。分析其原因：①由于TURP解除了膀胱出口梗阻，即使逼尿肌收縮壓力較低，病人利用腹壓仍可完成排尿；②膀胱造瘺術(shù)使得膀胱逼尿肌得到充分休息，有助于逼尿肌的功能恢復(fù)[5]。如果病人年齡較小、下尿路梗阻癥狀(LUTS)病史較短，膀胱逼尿肌收縮乏力單純是由膀胱出口梗阻導(dǎo)致,可以考慮同期進行TURP及膀胱造瘺術(shù)[5]；對于年齡相對較大,LUTS病史較長，逼尿肌功能嚴(yán)重受損的病人而言，手術(shù)失敗率較高。TURP手術(shù)須謹(jǐn)慎選擇病例，術(shù)后殘余尿量較多者需終生保留膀胱造瘺管。

[參考文獻]

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[7] KEQIN ZHANG, ZHISHUN XU, JING ZHANG, et al. Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement[J]. Urology, 2007,70(6):1096-1099.