，，，，

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心，北京 100005； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療中心)

乳癌是中國(guó)城市女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，且發(fā)病率逐年升高[1]。近年來(lái)，隨著早期篩查與個(gè)體化綜合治療的深入人心，乳癌的診療效果已有了大幅度提高?；熢谌榘┑木C合治療中占有重要地位，化療藥物及方案的不斷更新與改進(jìn)為乳癌病人生存狀況的日益改善做出了突出貢獻(xiàn)[2]。乳癌的化療包括輔助化療與新輔助化療，尤其是后者目前已被越來(lái)越多的臨床醫(yī)師與乳癌病人所接受與采納[3]。隨著乳癌新輔助化療的廣泛開(kāi)展，在臨床工作中我們觀察到新輔助化療對(duì)乳癌病人生活質(zhì)量的影響明顯小于輔助化療，但目前國(guó)內(nèi)外此方面的研究報(bào)道較少。本研究分別調(diào)查接受新輔助化療和輔助化療的乳癌病人接受治療前后的生活質(zhì)量，以期比較兩種化療模式對(duì)乳癌病人生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2013年1—12月就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病診療中心，經(jīng)穿刺活檢病理學(xué)診斷為乳房浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，在我院行規(guī)律化療及手術(shù)的乳癌病人；②病人自愿接受調(diào)查，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況差，合并乳頭溢液或患有影響生活質(zhì)量的慢性疾病的病人；②有精神疾病或精神疾病家族史者；③有智力或認(rèn)知功能障礙者。

根據(jù)病人的病情特點(diǎn)及自身意愿，按照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的2013版《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》)要求，決定病人接受新輔助化療或是輔助化療。其中接受新輔助化療病人118例(新輔助化療組，B組)，年齡35～56歲，平均(49.8±5.9)歲；接受輔助化療病人120例(輔助化療組，A組)，年齡34～58歲，平均(48.6±5.4)歲，兩組年齡差異無(wú)顯著性。

1.2 研究方法

1.2.1治療方法 新輔助化療組病人先接受3周一次的TAC方案(多西他賽75 mg/m2、表柔比星75 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2靜脈滴注，第1天)化療，共6次，化療后行單側(cè)乳癌改良根治術(shù)。輔助化療組病人先接受單側(cè)乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后行6周期輔助化療，化療方案同新輔助化療組。所有病人皆能耐受手術(shù)及化療，化療過(guò)程中沒(méi)有更改方案及劑量。

1.2.2調(diào)查工具 采用一般健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)[5-6]評(píng)估兩組病人的生活質(zhì)量。該量表包含生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、情感職能(RE)、社會(huì)功能(SF)、精神健康(MH)、精力(VT)等8個(gè)維度。根據(jù)量表計(jì)分要求，將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為各維度得分，每個(gè)維度得分范圍為0～100分，得分越低表明健康狀況越差，反之則健康狀況越好。缺失條目得分用其所屬方面的平均分代替(應(yīng)答者需至少回答一半以上的問(wèn)題)。本次研究量表重測(cè)信度系數(shù)>0.85。共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷238份，收回238份。

1.2.3調(diào)查方法 兩組病人于第一次住院后第一天填寫(xiě)SF-36，評(píng)估治療前的生活質(zhì)量狀況。新輔助化療組病人于手術(shù)后2周、輔助化療組病人于最后1次化療結(jié)束后2周再次填寫(xiě)SF-36，評(píng)估治療后的生活質(zhì)量狀況。由病人本人于規(guī)定時(shí)間在同一組臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下如實(shí)填寫(xiě)量表；若病人因文化程度等原因無(wú)法自行完成量表測(cè)評(píng)，則由該組臨床醫(yī)師協(xié)助完成量表填寫(xiě)。

2 結(jié) 果

兩組治療前量表各維度得分比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組治療后量表各維度得分均低于治療前,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.187～7.146，P<0.01)。治療后，新輔助化療組病人生理健康方面PF、RF、BP、GH維度評(píng)分均顯著高于輔助化療組(t=2.647～3.881,P<0.01)，心理健康方面VT維度評(píng)分也顯著高于輔助化療組(t=2.419，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討 論

我國(guó)的乳癌發(fā)病率正逐年上升，發(fā)病年齡趨于年輕化，其發(fā)展與危害不容忽視[7]。個(gè)體化綜合治療使乳癌的治療效果明顯改善，病人的生活質(zhì)量也日趨提高。占據(jù)著重要地位的化療，由于其歷時(shí)較長(zhǎng)且嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較高，對(duì)病人的生活質(zhì)量影響較大。在乳癌生存率得到日益改善的今天，如何提高病人的生活質(zhì)量成為越來(lái)越多的臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道輔助化療[8-9]及新輔助化療[10-11]對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響；但兩者的具體差異需要進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果顯示，新輔助化療組與輔助化療組病人治療前生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)顯著性，提示兩組病人在治療前生活質(zhì)量無(wú)明顯差異。因?yàn)榻^大多數(shù)乳癌病人以“乳房無(wú)痛單發(fā)包塊”就診入院，“包塊”沒(méi)有癥狀且體征也不明顯，病情不會(huì)對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。本研究入組的所有病人一般情況好，未患有影響生活質(zhì)量的慢性疾病。因此，無(wú)論是住院后先化療還是先手術(shù)，病人治療前的生活質(zhì)量沒(méi)有明顯差異。

本文結(jié)果顯示，新輔助化療組及輔助化療組病人治療后SF-36各維度評(píng)分較治療前明顯降低，說(shuō)明兩組病人治療前生活質(zhì)量明顯優(yōu)于治療后。該結(jié)果與方瓊等[12]和劉芳等[13]的研究結(jié)果一致，提示化療及手術(shù)對(duì)乳癌病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生包括生理及心理在內(nèi)的全方位的顯著影響。

本文結(jié)果還顯示，新輔助化療組病人治療后生理健康方面的4個(gè)維度及心理健康方面的VT維度評(píng)分顯著高于輔助化療組。因兩組病人化療方案相同，接受的手術(shù)方案也相同，說(shuō)明兩組的差異很可能來(lái)自化療時(shí)機(jī)的差異。在生理健康方面4個(gè)維度的生活質(zhì)量及心理健康方面的VT維度新輔助化療組病人明顯優(yōu)于輔助化療組，這與我們?cè)谂R床上觀察到接受新輔助化療的病人較接受輔助化療病人不良反應(yīng)輕、治療耐受性好相吻合。由于病人在接受新輔助化療期間惡心嘔吐、骨髓抑制等常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生的次數(shù)及程度明顯低于輔助化療組，因此新輔助化療組病人在化療期間其PF、RF、BP、GH明顯優(yōu)于輔助化療組，VT也明顯好于輔助化療組。兩組病人在接受化療的同時(shí)都接受了單側(cè)乳癌改良根治術(shù)，不但缺失了單側(cè)乳房，而且由于反復(fù)住院，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，多數(shù)病人短期內(nèi)喪失了社會(huì)角色，心理壓力巨大，因此，兩組病人在心理健康方面的RE、SF、MH維度皆受到明顯影響，差異無(wú)顯著性。

新輔助化療[14-15]是指對(duì)非轉(zhuǎn)移性腫瘤在應(yīng)用局部治療前進(jìn)行的全身性的、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性藥物治療，目前已成為乳癌標(biāo)準(zhǔn)治療中的重要組成部分。雖然乳癌的新輔助化療與輔助化療都屬于化療的范疇，化療方案可以相同，但無(wú)論是治療目的、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)還是服務(wù)對(duì)象等都有差異。2013版的《指南》中明確界定了新輔助化療的適應(yīng)證、禁忌證及詳細(xì)的實(shí)施方案，可在具體的臨床實(shí)踐中，確實(shí)存在由于臨床醫(yī)師(尤其是基層醫(yī)院的臨床醫(yī)生)或病人及其家屬的原因，導(dǎo)致本應(yīng)適宜接受新輔助化療的病人放棄了術(shù)前化療而選擇了先進(jìn)行手術(shù)。本研究結(jié)果提示，接受新輔助化療的病人可以獲得較輔助化療更好的生活質(zhì)量，因此，符合新輔助化療指征的乳癌病人可優(yōu)先考慮新輔助化療以改善生活質(zhì)量。

綜上所述，接受新輔助化療的病人可以獲得較輔助化療更好的生活質(zhì)量，在病情允許的情況下，可以考慮推薦病人優(yōu)先接受新輔助化療以改善生活質(zhì)量。盡管在臨床上觀察到接受新輔助化療的乳癌病人不良反應(yīng)輕、治療耐受性好，但具體機(jī)制不詳，這也是我們下一步的研究方向。

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