王垚 楊紅燕 馮俐

血栓彈力圖早期判斷COPD急性加重期的凝血異常

王垚 楊紅燕 馮俐

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期患者血液常處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生肺血管微血栓栓塞，導(dǎo)致病情加重及惡化，病死率很高，治療過(guò)程中常予抗凝。血栓彈力圖（thromboela?stogram，TEG）是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化（包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀物的堅(jiān)固性，彈力度）的指標(biāo)。本文通過(guò)對(duì)北京老年醫(yī)院2013年1～12月入住呼吸科的具有血栓彈力圖檢查的32例COPD急性加重期患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行觀察，以便于采取有效的防治措施，控制病情的發(fā)展，改善疾病的預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1～12月入院的具有血凝5項(xiàng)及TEG檢查的COPD急性加重期患者32例（無(wú)死亡病例）。根據(jù)入院24 h TEG圖形改變分為：A組（血凝正常）、B組（高凝狀態(tài)）、C組（低凝狀態(tài)）［1］。A組18例，男12例，女6例，年齡60～84歲，平均（68.5±7.7）歲，平均住院時(shí)間（15.4±1.3）d。B組9例，男6例，女3例，年齡60～86歲，平均（76.4± 7.3）歲，平均住院時(shí)間（17.2±0.9）d。C組5例，男2例，女3例，年齡60～92歲，平均（67.4±13.9）歲，平均住院時(shí)間（28.8±2.8）d。

COPD急性加重期的診斷參照COPD全球創(chuàng)議（GOLD）2011的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)試前2周服用過(guò)阿司匹林、華法林等抗凝藥物，活血化瘀等中成藥物以及合并心腦血管急性期、肝腎疾病及血液病的患者。

1.2 方法 采用回顧性研究方法收集患者的一般資料。入院24 h內(nèi)同時(shí)抽取靜脈血4 m l分別送檢血凝5項(xiàng)及TEG。

血凝5項(xiàng)采用全自動(dòng)血凝分析儀（德國(guó)Behnk Elektronik公司），檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（Fib）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及D?二聚體（D?D），試劑為武漢塞力斯生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

TEG檢測(cè)應(yīng)用TEG?5000型血栓彈力圖儀（美國(guó)Haemoscope Corporation公司），是用全血作為測(cè)試樣本的止凝血試驗(yàn)，以高嶺土或組織因子作為激活劑，血液凝固啟動(dòng)后，儀器自動(dòng)監(jiān)測(cè)從起始纖維蛋白的形成、纖維蛋白?PLTs栓子的形成到血塊溶解的全過(guò)程［3］。主要指標(biāo)為反應(yīng)時(shí)間（R）、最大振幅（MA）和凝血指數(shù)（CI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間以LSD法作兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組與C組的凝血5項(xiàng)、D?D、血小板（PLT）分別與A組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但TEG指標(biāo)R、CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組凝血指標(biāo)和血栓彈力圖指標(biāo)比較（s）

表1 3組凝血指標(biāo)和血栓彈力圖指標(biāo)比較（s）

注：與A組比較，?P＜0.05

項(xiàng)目A組（n＝18）B組（n＝9）C組（n＝5）D?D（mg／L）0.59±0.54 0.44±0.35 0.39±0.29 PT（s）11.88±1.26 12.03±1.24 13.24±1.77 Fib（g／L）3.57±1.07 3.95±0.64 4.39±1.78 APTT（s）30.35±4.40 33.51±6.62 33.03±6.14 TT（s）12.30±2.65 11.29±1.22 12.63±2.83 PLT 202.60±85.45 164.40±47.44 167.29±66.72 R（min）6.51±0.99 4.09±0.65?8.286±1.47?MA（mm）63.56±5.11 61.13±6.1814 60.043±8.6992 CI－0.312±1.7496 1.489±1.2956?－3.786±0.9686?

3 討論

COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加［2］。近年來(lái)不斷有研究報(bào)道COPD患者因低氧血癥、高碳酸血癥、感染等因素，可引起肺動(dòng)脈的炎癥和痙攣，管壁增厚和狹窄，肺泡受到破壞，而肺泡間隔組織中微血管、毛細(xì)血管前微動(dòng)脈也受到損害，可大量釋放炎癥介質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)；此外，氧化應(yīng)激、高碳酸血癥均可損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，激活其凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致其凝血功能亢進(jìn)，進(jìn)而使血液表現(xiàn)高凝狀態(tài)［4?5］。此類患者易發(fā)生肺血管微血栓栓塞，導(dǎo)致病情加重及惡化，病死率很高。

TEG是根據(jù)凝血過(guò)程中凝血塊的黏彈性變化所繪制出的圖像，反映了全血的凝血和纖溶能力。TEG的結(jié)果快速準(zhǔn)確，因此被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)術(shù)中輸血、高凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及凝血機(jī)制的研究。TEG的參數(shù)為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)。R為血液樣本放入小杯至TEG描記幅度達(dá)2 mm的時(shí)間，即第1塊有意義的可檢測(cè)到的血凝塊形成，正常值范圍6～8 min，代表纖維蛋白開(kāi)始形成的時(shí)間，與凝血因子和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有關(guān)。MA為正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，及血凝塊形成的穩(wěn)定性，反映了PLT的功能及Fib的濃度，正常50～60 mm。主要受Fib及PLT（質(zhì)量、數(shù)量）影響，PLT的作用要比Fib大。CI是對(duì)整個(gè)凝血過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)的較好的指標(biāo)，＜－3為低凝，－3～＋3為正常，＞＋3為高凝［1］。本研究結(jié)果顯示3組患者的PT、APTT、TT、Fib、D?D及PLT均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但TEG指標(biāo)：R及CI在3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TEG較血凝5項(xiàng)（PT、APTT、TT、Fib、D?D）及PLT能更快地反映COPD急性加重期患者的血凝狀態(tài)。

本組資料顯示COPD急性加重期患者血液呈高凝狀態(tài)約占28.12%，對(duì)該組COPD急性加重期患者除常規(guī)予抗炎、解痙、平喘等治療外，根據(jù)TEG結(jié)果同時(shí)給予低分子肝素鈉0.4 ml皮下注射，2次／d，持續(xù)5～10 d輔助抗凝治療，復(fù)查T(mén)EG均顯示凝血功能正常。對(duì)于C組的5例呈低凝血狀態(tài)（占15.62%）的COPD急性加重期患者，分析原因，C組患者病情更重，入院時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度為65%～85%（而A、B組患者入院時(shí)經(jīng)皮血氧飽和度≥90%），且為耐藥菌感染（痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果3例為銅綠假單胞菌，2例為鮑曼不動(dòng)桿菌），而A、B組患者痰細(xì)菌學(xué)檢查為正常菌群或敏感菌感染。不同程度感染可伴有不同程度凝血系統(tǒng)的激活，尤其是重癥感染患者凝血系統(tǒng)被廣泛激活，更易出現(xiàn)凝血和纖溶系統(tǒng)的異常，甚至誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生［6?9］。C組患者給予充分抗感染治療，輔助無(wú)創(chuàng)通氣維持正常氧飽和度，同時(shí)避免應(yīng)用抗凝劑及活血化瘀等藥物，1周后復(fù)查T(mén)EG示凝血功能恢復(fù)正常。

總之，COPD患者易存在血凝異?！吣隣顟B(tài)，臨床易并發(fā)心、腦血管疾病，增加死亡率。但如遇嚴(yán)重感染發(fā)生時(shí)，亦會(huì)出現(xiàn)低凝血狀態(tài)，故對(duì)COPD患者應(yīng)早期進(jìn)行TEG檢測(cè)，明確凝血功能狀態(tài)，有助于采取有效的防治措施，控制病情的發(fā)展，改善疾病的預(yù)后。

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R 587.1；R 969.1

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.11.026

2014?01?27）

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